QYBG2022007

清遠市醫療保障局  清遠市財政局關于印發《清遠市舉報欺詐騙取醫療保障基金行為獎勵實施辦法（試行）》的通知

清醫保監〔2022〕15號

各縣（市、區）醫療保障局、財政局：

　　為貫徹落實《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》（醫保辦發〔2018〕22號），鼓勵社會各界舉報欺詐騙取醫療保障基金行為，促進醫療保障基金安全，市醫保局、市財政局制定了《清遠市舉報欺詐騙取醫療保障基金行為獎勵實施辦法（試行）》，經市政府同意，現印發給你們，請遵照執行。

清遠市醫療保障局

清遠市財政局

2022年1月28日

清遠市舉報欺詐騙取醫療保障基金行為獎勵實施辦法（試行）

　　第一章  總 則

　　第一條  為鼓勵舉報欺詐騙取醫療保障基金行為，引導群眾和社會各方參與醫療保障基金監管，切實保障醫療保障基金安全，根據《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》《國家醫療保障局辦公室 財政部辦公廳關于印發〈欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法〉的通知》等有關法律法規及相關文件規定，結合本市實際，制定本實施辦法。

　　第二條  公民、法人或其他社會組織（以下簡稱舉報人）對清遠市內醫療保障經辦機構、定點醫藥機構、協議護理服務機構及其工作人員，以及個人等涉嫌欺詐騙取醫療保障基金行為進行舉報，提供線索經查證屬實，應予獎勵的，適用本辦法。

　　鼓勵各級醫療保障行政部門聘請社會監督員對欺詐騙取醫療保障基金行為進行監督及舉報。

　　舉報人為醫療保障、公安機關等監督管理部門及其工作人員的，不適用本辦法。

　　本辦法所稱醫療保障基金是指由醫療保障行政部門管理的職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、醫療救助、生育保險、長期護理保險、大病保險、補充醫療保險等專項基金。

　　第三條  舉報工作遵循屬地管理的原則，由縣（市、區）級以上醫療保障行政部門具體實施。各縣（市、區）級以上醫療保障行政部門負責對其轄內醫療保障行政部門查處的舉報進行獎勵。

　　縣（市、區）級以上醫療保障行政部門受理的跨地區舉報，由兩個以上縣（市、區）分別查處的，由各縣（市、區）醫療保障行政部門分別就本縣（市、區）查實部分進行獎勵。

　　第四條  縣（市、區）級以上醫療保障行政部門設立舉報獎勵資金，納入同級財政一般公共預算。舉報獎勵資金專款專用，并接受財政、審計、監察等部門的監督檢查。縣（市、區）級以上醫療保障行政部門設立舉報獎勵資金，由各縣（市、區）級以上醫療保障行政部門統一發放。

　　第五條  舉報人可以向醫療保障經辦機構、定點醫藥機構、協議護理服務機構所在地的醫療保障行政部門進行舉報，也可以向上級醫療保障行政部門進行舉報。

　　第六條  舉報人可通過各級醫療保障行政部門向社會公布的公共服務信息平臺、舉報電話，包括網站、郵件、電子郵箱、APP、微信等舉報渠道進行舉報，也可采用來信來訪等形式進行舉報。

　　各級醫療保障行政部門應當在醫療保障經辦機構、定點醫藥機構和協議護理服務機構顯著位置公布電話、郵件、電子郵箱等舉報渠道。

　　第七條  舉報人可實名舉報，也可匿名舉報。

　　實名舉報，是指舉報人提供真實身份證明以及真實有效聯系方式的檢舉、揭發行為。

　　匿名舉報，是指舉報人不提供其真實身份的舉報行為。如舉報人希望獲得舉報獎勵，可以提供其他能夠辨別其身份的信息及有效聯系方式，使醫療保障行政部門事后能夠確認其身份，兌現舉報獎勵。

　　第八條  舉報人應當提供客觀真實的舉報材料及證據，提供被舉報對象的名稱、地址，涉嫌違法違規的具體行為等詳細信息，并對所舉報內容承擔相應的法律責任。

　　第二章  獎勵范圍

　　第九條  舉報醫療保障經辦機構工作人員以下騙取醫療保障基金支出的行為的，應予獎勵：

　　（一）為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇手續的；

　　（二）通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的。

　　第十條  舉報定點醫藥機構及其工作人員以下騙取醫療保障基金支出的行為的，應予獎勵：

　　（一）誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據的；

　　（二）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料的；

　　（三）虛構醫藥服務項目的。

　　第十一條  舉報定點醫藥機構及其工作人員以下以騙取醫療保障基金為目的，造成醫療保障基金損失的行為的，應予獎勵：

　　（一）分解住院、掛床住院的；

　　（二）違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務的；

　　（三）重復收費、超標準收費、分解項目收費的；

　　（四）串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施的；

　　（五）為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利的；

　　（六）將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算的。

　　第十二條  舉報協議護理服務機構及其工作人員有本辦法第十條、第十一條所列行為的，應予獎勵。  

　　第十三條  舉報個人以下以騙取醫療保障基金為目的，造成醫療保障基金損失的行為的，應予獎勵：

　　（一）將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用的；

　　（二）重復享受醫療保障待遇的；

　　（三）利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益的；

　　（四）使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥的；

　　（五）通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的。  

　　第十四條  舉報醫療保障經辦機構、定點醫藥機構、協議護理服務機構等及其工作人員以及個人其他違反醫保政策、法律法規的其他欺詐騙取醫療保障基金的行為的，應予獎勵。

　　第三章  獎勵條件

　　第十五條  舉報符合下列條件的，給予獎勵：

　　（一）有明確的被舉報對象和具體的違法事實或違法犯罪線索；

　　（二）所舉報的違法違規行為屬于本辦法第二章規定的情形；

　　（三）舉報的內容事先未被各級有關行政部門發現或掌握；

　　（四）舉報的內容經查證屬實并依法處理。

　　第十六條  舉報有下列情形之一的，不予獎勵：

　　（一）匿名舉報且未提供能夠辨別其身份的信息及有效聯系方式，使醫療保障行政部門事后無法確認其身份的；

　　（二）不能提供違法行為線索或采取利誘、欺騙、脅迫、暴力等不正當方式獲取證據的；

　　（三）舉報內容事先已被醫療保障、公安機關等監督管理部門掌握的；

　　（四）從醫療保障、公安機關等監督管理部門及其工作人員處獲取違法行為信息舉報的；

　　（五）舉報人為被舉報違法違規行為的實施者或參與人的；

　　（六）其他不符合法律法規規定的獎勵情形。

　　第十七條  舉報獎勵的實施應遵循以下原則：

　　（一）兩個或兩個以上舉報人對同一違法行為分別舉報的，獎勵最先舉報人。最先舉報人是指在時間上第一個向醫療保障、公安機關等監督管理部門舉報欺詐騙取醫療保障基金行為的舉報人。其他舉報人提供的證據對案件查處起直接、重大作用的，可適當給予獎勵；

　　（二）兩個或兩個以上舉報人聯名舉報的，按同一舉報進行獎勵，獎勵由聯名舉報人集體或者委托授權領取，平均分配；

　　（三）同一舉報人在不同醫療保障行政部門舉報同一違法行為的，由查處地的醫療保障行政部門獎勵，不給予重復獎勵；

　　（四）查實的違法違規行為與舉報內容不一致的，不予獎勵；查實的違法違規行為與舉報內容部分一致的，只計算一致部分的獎勵金額；除舉報內容外，還查處了其他違法違規行為的，其他部分不計算獎勵金額。

　　第四章  獎勵標準

　　第十八條  舉報獎勵堅持精神獎勵與物質獎勵相結合。

　　各縣（市、區）級以上醫療保障行政部門可按舉報線索中查實欺詐騙保金額的一定比例，對符合條件的舉報人予以獎勵，每起案件的最高獎勵額度不超過10萬元，舉報獎勵資金原則上應當采用非現金方式支付。

　　各縣（市、區）級以上醫療保障行政部門應采用便捷的兌付渠道，便于舉報人領取舉報獎金。

　　第十九條  舉報獎勵根據舉報內容與違法違規行為查證結果，舉報人協助查處工作情況，分為如下三個等級，最終由各縣（市、區）醫療保障行政部門認定：

　　（一）一級：提供被舉報對象的詳細違法違規事實、線索及直接證據，協助查處工作，舉報內容與違法違規事實基本相符。

　　（二）二級：提供被舉報對象的違法違規事實、線索及部分證據，不直接協助查處工作，舉報內容與違法違規事實基本相符。

　　（三）三級：提供被舉報對象的違法違規事實或線索，不能提供相關證據或協助查處工作，舉報內容與違法違規事實基本相符。

　　第二十條  依據舉報人舉報的具體情況和本辦法第十九條劃分的舉報獎勵級別，并根據查實被欺詐騙取的醫保基金金額大小以及案件性質等因素，給予舉報人一次性獎勵，具體獎勵標準如下：

　　（一）屬于一級舉報獎勵的，按查實被欺詐騙取的醫保基金金額10%給予獎勵；按此計算不足500元的，按500元獎勵；

　　（二）屬于二級舉報獎勵的，按查實被欺詐騙取的醫保基金金額6%給予獎勵；按此計算不足400元的，按400元獎勵；

　　（三）屬于三級舉報獎勵的，按查實被欺詐騙取的醫保基金金額2%給予獎勵；按此計算不足300元的，按300元獎勵；

　　（四）違法違規行為經查發現未造成醫療保障基金損失或因舉報避免醫療保障基金損失的，但舉報情況屬實，被舉報對象存在違法違規事實的，可視舉報等級、違法違規情節、危害程度等因素給予200元至1000元的獎勵。

　　第二十一條  舉報人為定點醫藥機構、協議護理服務機構內部人員或原內部人員的，舉報獎勵金額的計算比例，可以將第二十條規定的比例提高不超過5個百分點。

　　第二十二條  本辦法第二十條、第二十一條具體獎勵標準及增加比例由各縣（市、區）級以上醫療保障行政部門結合本地實際情況予以確定。

　　第五章  獎勵程序

　　第二十三條  對符合本辦法規定的獎勵情形的舉報查處辦結后，醫療保障行政部門應在20個工作日內，填制《舉報欺詐騙取醫療保障基金行為獎勵審批表》，完成審批程序，向舉報人發出《舉報欺詐騙取醫療保障基金行為獎金領取通知書》，通知符合獎勵條件的舉報人到指定地點辦理領獎手續。

　　第二十四條  舉報人應當在接到領獎通知書之日起60日內，到醫療保障行政部門指定地點領取獎金。舉報人逾期不領取獎金，視同放棄領取獎金。

　　舉報人應持本人居民身份證或其他有效身份證件及《舉報欺詐騙取醫療保障基金行為獎金領取通知書》領取獎金。

　　第二十五條  舉報人不能親自領取獎金的，可由代理人代為領取。由代理人代為領取的，應當出具舉報人的書面委托書、舉報人和代理人的居民身份證或其他有效身份證件以及《舉報欺詐騙取醫療保障基金行為獎金領取通知書》。

　　舉報人是法人或其他組織的，可以委托本單位工作人員代行領取獎金，代領人應當持委托人的授權委托書和代領人的居民身份證、工作證到醫療保障行政部門指定的地點辦理領取獎金手續。

　　第二十六條  舉報人或者代領人領取獎金時，應當在《舉報欺詐騙取醫療保障行為獎金領取憑證》上簽名、按手印，并注明居民身份證或者其他有效證件的號碼。

　　《舉報欺詐騙取醫療保障基金行為獎勵審批表》《舉報欺詐騙取醫療保障基金行為獎金領取通知書》《舉報欺詐騙取醫療保障基金行為獎金領取憑證》和委托人的授權委托書由醫療保障行政部門妥善保存。

　　第二十七條  醫療保障行政部門發放獎金時，應舉報人要求，可向舉報人簡要告知其所舉報欺詐騙取醫療保障基金行為的查處情況，但不得告知其舉報線索以外的欺詐騙保行為查處情況，不得提供有關案情材料。

　　第二十八條  醫療保障行政部門要規范審批權限和程序，及時兌付獎金。醫療保障行政部門支付舉報獎金時，應當嚴格審核，防止騙取冒領。每項舉報獎勵應當建立檔案，并做好匯總統計工作。  

　　第六章  監督管理

　　第二十九條  各縣（市、區）級以上醫療保障行政部門應當建立健全舉報獎勵臺賬記錄，對本部門實施獎勵的舉報信息、立案文書、追回金額、罰款金額（罰金數額）、舉報獎勵金額、領取信息等實行臺賬管理。

　　第三十條  醫療保障行政部門應當依法保護舉報人合法權益，不得泄露舉報人相關信息。因泄露舉報人相關信息損害舉報人利益的，按相關規定處理。

　　第三十一條  舉報人故意捏造事實誣告他人，或者弄虛作假騙取獎勵，依法承擔相應責任。

　　第三十二條  醫療保障行政部門、監督管理機構、醫保經辦機構工作人員與舉報人串通，騙取舉報獎勵資金的，按相關規定處理；涉嫌犯罪的，依法移送司法機關。

　　第七章  附則

　　第三十三條  本辦法規定的獎勵金額為含稅金額，舉報人領取獎勵金后，應當按照相關規定自行納稅。

　　第三十四條  本辦法所稱的縣（市、區）級以上醫療保障行政部門包含縣級。

　　第三十五條  各縣（市、區）級以上醫療保障行政部門和財政部門，可根據本辦法，對獎勵決定及審批、獎勵資金發放程序等作出具體規定。

　　第三十六條  清遠市醫療保障局清城分局、清遠市醫療保障局清新分局轄區內的舉報欺詐騙取醫療保障基金行為獎勵工作，由清遠市醫療保障局具體負責。

　　第三十七條 本辦法由市醫療保障局、市財政局負責解釋，本辦法自2022年3月1日起施行，有效期三年。

附件：

1-XX醫療保障局舉報欺詐騙取醫療保障基金行為獎勵審批表（點擊下載）

2-XX醫療保障局舉報欺詐騙取醫療保障基金行為獎金領取通知書（點擊下載）

3-XX醫療保障局舉報欺詐騙取醫療保障基金行為獎金領取憑證（點擊下載）