為切實保障醫療保障基金安全，鼓勵社會各界舉報欺詐騙取醫療保障基金行為，加大對欺詐騙保行為的打擊力度，落實國家、省、市相關規定，經廣泛征求意見、反復修改和法制審查，清遠市醫療保障局、清遠市財政局印發了規范性文件《清遠市舉報欺詐騙取醫療保障基金行為獎勵實施辦法（試行）》。

　　一、起草背景

　　醫療保障是事關人民群眾健康福祉的重大民生工程，維護醫保基金安全是醫療保障制度可持續發展的重要保障。黨中央國務院高度重視醫保基金安全運行工作，加強基金監管，不能讓醫保基金成為新的“唐僧肉”。落實欺詐騙保舉報獎勵措施，制定欺詐騙保舉報獎勵實施辦法是國家醫療保障局安排的監管工作任務之一，國家醫療保障局明確各地要充分認識基金監管工作的重要性、緊迫性和艱巨性，將維護基金安全作為當前醫療保障工作的首要任務，嚴明政治紀律，強化責任擔當，創造性開展工作。目前，我市現行醫保舉報獎勵制度主要依據是按照清遠市人力資源和社會保障局清遠市財政局關于印發《清遠市關于舉報騙取社會保險基金行為獎勵辦法（試行）〉的通知》（清人社〔2015〕68號）有關規定執行。但是該文件已于2017年3月19日失效，我市現缺乏醫療保障基金舉報獎勵的文件依據和操作指引，造成政策制度的空白，所以必須盡快出臺醫療保障基金舉報獎勵實施辦法，作為部門規范性文件去填補政策空檔，進一步規范指導舉報獎勵行為。

　　二、制定文件依據

　　（一）中共中央 國務院《關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）

　　（二）國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見（國辦發〔2020〕20號）

　　（三）《中華人民共和國社會保險法》

　　（四）《國家醫療保障局辦公室　財政部辦公廳關于印發〈欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法〉的通知》（醫保辦發〔2018〕22號

　　（五）《醫療保障基金使用監督管理條例》

　　三、制定的目的

　　本辦法主要包括七章37條內容，制定了舉報獎勵的實施方式，闡明了舉報的內容、方式和范圍，明確舉報人的權利和義務。本辦法的實行，有利于充分調動廣大人民群眾和社會各界參與維護醫療保障基金安全工作的積極性，有效彌補我市醫療保障基金監管的短板和盲區，豐富醫療保障基金使用監管的手段，降低存在惡意騙取醫療保障基金行為的風險點，進一步改善醫療保障行政部門力量薄弱，存在監管不到位的情況，有效打擊欺詐騙取醫療保障基金行為，促進醫療保障工作的良好有序發展。

　　四、主要內容

　　舉報醫療保障經辦機構工作人員以下騙取醫療保障基金支出的行為的，應予獎勵：

　　（一）為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇手續的；

　　（二）通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的。

　　舉報定點醫藥機構及其工作人員以下騙取醫療保障基金支出的行為的，應予獎勵：

　　（一）誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據的；

　　（二）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料的；

　　（三）虛構醫藥服務項目的。

　　舉報定點醫藥機構及其工作人員以下以騙取醫療保障基金為目的，造成醫療保障基金損失的行為的，應予獎勵：

　　（一）分解住院、掛床住院的；

　　（二）違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務的；

　　（三）重復收費、超標準收費、分解項目收費的；

　　（四）串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施的；

　　（五）為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利的；

　　（六）將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算的。

　　舉報協議護理服務機構及其工作人員有本辦法第十條、第十一條所列行為的，應予獎勵。

　　舉報個人以下以騙取醫療保障基金為目的，造成醫療保障基金損失的行為的，應予獎勵：

　　（一）將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用的；

　　（二）重復享受醫療保障待遇的；

　　（三）利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益的；

　　（四）使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥的；

　　（五）通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的。

　　舉報醫療保障經辦機構、定點醫藥機構、協議護理服務機構等及其工作人員、以及個人其他違反醫保政策、法律法規的其他欺詐騙取醫療保障基金的行為的，應予獎勵。

　　舉報符合下列條件的，給予獎勵：

　　（一）有明確的被舉報對象和具體的違法事實或違法犯罪線索；

　　（二）所舉報的違法違規行為屬于本細則第二章規定的情形；

　　（三）舉報的內容事先未被各級有關行政部門發現或掌握；

　　（四）舉報的內容經查證屬實并依法處理。

　　舉報有下列情形之一的，不予獎勵：

　　（一）匿名舉報且未提供能夠辨別其身份的信息及有效聯系方式，使醫療保障行政部門事后無法確認其身份的；

　　（二）不能提供違法行為線索或采取利誘、欺騙、脅迫、暴力等不正當方式獲取證據的；

　　（三）舉報內容事先已被醫療保障、公安機關等監督管理部門掌握的；

　　（四）從醫療保障、公安機關等監督管理部門及其工作人員處獲取違法行為信息舉報的；

　　（五）舉報人為被舉報違法違規行為的實施者或參與人的；

　　（六）其他不符合法律法規規定的獎勵情形。

　　舉報獎勵的實施應遵循以下原則：

　　（一）兩個或兩個以上舉報人對同一違法行為分別舉報的，獎勵最先舉報人。最先舉報人是指在時間上第一個向醫療保障、公安機關等監督管理部門舉報欺詐騙取醫療保障基金行為的舉報人。其他舉報人提供的證據對案件查處起直接、重大作用的，可適當給予獎勵；

　　（二）兩個或兩個以上舉報人聯名舉報的，按同一舉報進行獎勵，獎勵由聯名舉報人集體或者委托授權領取，平均分配；

　　（三）同一舉報人在不同醫療保障行政部門舉報同一違法行為的，由查處地的醫療保障行政部門獎勵，不給予重復獎勵；

　　（四）查實的違法違規行為與舉報內容不一致的，不予獎勵；查實的違法違規行為與舉報內容部分一致的，只計算一致部分的獎勵金額；除舉報內容外，還查處了其他違法違規行為的，其他部分不計算獎勵金額。

　　五、獎勵標準

　　舉報獎勵堅持精神獎勵與物質獎勵相結合。

　　各縣（市、區）醫療保障行政部門可按舉報線索中查實欺詐騙保金額的一定比例，對符合條件的舉報人予以獎勵，每起案件的最高獎勵額度不超過10萬元，舉報獎勵資金原則上應當采用非現金方式支付。

　　各縣（市、區）醫療保障行政部門應采用便捷的兌付渠道，便于舉報人領取舉報獎金。

　　舉報獎勵根據舉報內容與違法違規行為查證結果，舉報人協助查處工作情況，分為如下三個等級，最終由各縣（市 區）醫療保障行政部門認定：

　　（一）一級：提供被舉報對象的詳細違法違規事實、線索及直接證據，協助查處工作，舉報內容與違法違規事實基本相符。

　　（二）二級：提供被舉報對象的違法違規事實、線索及部分證據，不直接協助查處工作，舉報內容與違法違規事實基本相符。

　　（三）三級：提供被舉報對象的違法違規事實或線索，不能提供相關證據或協助查處工作，舉報內容與違法違規事實基本相符。

　　依據舉報人舉報的具體情況和本辦法第十九條劃分的舉報獎勵級別，并根據查實被欺詐騙取的醫保基金金額大小以及案件性質等因素，給予舉報人一次性獎勵，具體獎勵標準如下：

　　（一）屬于一級舉報獎勵的，按查實被欺詐騙取的醫保基金金額10%給予獎勵；按此計算不足500元的，按500元獎勵；

　　（二）屬于二級舉報獎勵的，按查實被欺詐騙取的醫保基金金額6%給予獎勵；按此計算不足400元的，按400元獎勵；

　　（三）屬于三級舉報獎勵的，按查實被欺詐騙取的醫保基金金額2%給予獎勵；按此計算不足300元的，按300元獎勵；

　　（四）違法違規行為經查發現未造成醫療保障基金損失或因舉報避免醫療保障基金損失的，但舉報情況屬實，被舉報對象存在違法違規事實的，可視舉報等級、違法違規情節、危害程度等因素給予200元至1000元的獎勵。

　　舉報人為定點醫藥機構、協議護理服務機構內部人員或原內部人員的，舉報獎勵金額的計算比例，可以將第二十條規定的比例提高不超過5個百分點。

　　本辦法第二十條、第二十一條具體獎勵標準及增加比例由各縣（市、區）醫療保障行政部門結合本地實際情況予以確定。

　　六、舉報人領取獎金

　　（一）舉報人應在收到《通知書》60日內，持《通知書》、本人居民身份證或其他有效身份證件辦理獎金領取手續。聯名舉報的，由其中一名舉報人受托持《通知書》、本人居民身份證或其他有效身份證件辦理領取手續，其他聯名舉報人應出具書面委托書。

　　（二）舉報人不能親自辦理領取手續的，可由代理人代為辦理獎金領取手續。由代理人代為辦理的，應當出具舉報人的書面委托書、舉報人和代理人的居民身份證或其他有效身份證件以及《通知書》。

　　（三）舉報人是法人或非法人組織，可以委托本單位工作人員持授權委托書和代理人的居民身份證、工作證明以及《通知書》辦理獎金領取手續。

　　七、保護舉報人的信息

　　醫療保障部門及其相關工作人員必須嚴格執行保密規定，不得以任何方式泄露舉報人身份、舉報內容和獎勵等信息。泄露舉報人相關信息損害舉報人利益的，按相關規定追究責任。

　　八、舉報人違法責任

　　舉報人故意捏造事實誣告他人，或者弄虛作假騙取獎勵，依法承擔相應責任；構成犯罪的，移送司法機關處理。