為切實(shí)保障醫(yī)療保障基金安全，鼓勵(lì)社會(huì)各界舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，加大對(duì)欺詐騙保行為的打擊力度，落實(shí)國家、省、市相關(guān)規(guī)定，經(jīng)廣泛征求意見、反復(fù)修改和法制審查，清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局、清遠(yuǎn)市財(cái)政局印發(fā)了規(guī)范性文件《清遠(yuǎn)市舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施辦法（試行）》。

　　一、起草背景

　　醫(yī)療保障是事關(guān)人民群眾健康福祉的重大民生工程，維護(hù)醫(yī)保基金安全是醫(yī)療保障制度可持續(xù)發(fā)展的重要保障。黨中央國務(wù)院高度重視醫(yī)保基金安全運(yùn)行工作，加強(qiáng)基金監(jiān)管，不能讓醫(yī)保基金成為新的“唐僧肉”。落實(shí)欺詐騙保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)措施，制定欺詐騙保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施辦法是國家醫(yī)療保障局安排的監(jiān)管工作任務(wù)之一，國家醫(yī)療保障局明確各地要充分認(rèn)識(shí)基金監(jiān)管工作的重要性、緊迫性和艱巨性，將維護(hù)基金安全作為當(dāng)前醫(yī)療保障工作的首要任務(wù)，嚴(yán)明政治紀(jì)律，強(qiáng)化責(zé)任擔(dān)當(dāng)，創(chuàng)造性開展工作。目前，我市現(xiàn)行醫(yī)保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度主要依據(jù)是按照清遠(yuǎn)市人力資源和社會(huì)保障局清遠(yuǎn)市財(cái)政局關(guān)于印發(fā)《清遠(yuǎn)市關(guān)于舉報(bào)騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金行為獎(jiǎng)勵(lì)辦法（試行）〉的通知》（清人社〔2015〕68號(hào)）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。但是該文件已于2017年3月19日失效，我市現(xiàn)缺乏醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的文件依據(jù)和操作指引，造成政策制度的空白，所以必須盡快出臺(tái)醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施辦法，作為部門規(guī)范性文件去填補(bǔ)政策空檔，進(jìn)一步規(guī)范指導(dǎo)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)行為。

　　二、制定文件依據(jù)

　　（一）中共中央 國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）

　　（二）國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見（國辦發(fā)〔2020〕20號(hào)）

　　（三）《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》

　　（四）《國家醫(yī)療保障局辦公室　財(cái)政部辦公廳關(guān)于印發(fā)〈欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法〉的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕22號(hào)

　　（五）《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》

　　三、制定的目的

　　本辦法主要包括七章37條內(nèi)容，制定了舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的實(shí)施方式，闡明了舉報(bào)的內(nèi)容、方式和范圍，明確舉報(bào)人的權(quán)利和義務(wù)。本辦法的實(shí)行，有利于充分調(diào)動(dòng)廣大人民群眾和社會(huì)各界參與維護(hù)醫(yī)療保障基金安全工作的積極性，有效彌補(bǔ)我市醫(yī)療保障基金監(jiān)管的短板和盲區(qū)，豐富醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管的手段，降低存在惡意騙取醫(yī)療保障基金行為的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，進(jìn)一步改善醫(yī)療保障行政部門力量薄弱，存在監(jiān)管不到位的情況，有效打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，促進(jìn)醫(yī)療保障工作的良好有序發(fā)展。

　　四、主要內(nèi)容

　　舉報(bào)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員以下騙取醫(yī)療保障基金支出的行為的，應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)：

　　（一）為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的；

　　（二）通過偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的。

　　舉報(bào)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員以下騙取醫(yī)療保障基金支出的行為的，應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)：

　　（一）誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)的；

　　（二）偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料的；

　　（三）虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目的。

　　舉報(bào)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員以下以騙取醫(yī)療保障基金為目的，造成醫(yī)療保障基金損失的行為的，應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)：

　　（一）分解住院、掛床住院的；

　　（二）違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)的；

　　（三）重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)的；

　　（四）串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施的；

　　（五）為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利的；

　　（六）將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算的。

　　舉報(bào)協(xié)議護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)及其工作人員有本辦法第十條、第十一條所列行為的，應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)。

　　舉報(bào)個(gè)人以下以騙取醫(yī)療保障基金為目的，造成醫(yī)療保障基金損失的行為的，應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)：

　　（一）將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用的；

　　（二）重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇的；

　　（三）利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益的；

　　（四）使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的；

　　（五）通過偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的。

　　舉報(bào)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、協(xié)議護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)等及其工作人員、以及個(gè)人其他違反醫(yī)保政策、法律法規(guī)的其他欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為的，應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)。

　　舉報(bào)符合下列條件的，給予獎(jiǎng)勵(lì)：

　　（一）有明確的被舉報(bào)對(duì)象和具體的違法事實(shí)或違法犯罪線索；

　　（二）所舉報(bào)的違法違規(guī)行為屬于本細(xì)則第二章規(guī)定的情形；

　　（三）舉報(bào)的內(nèi)容事先未被各級(jí)有關(guān)行政部門發(fā)現(xiàn)或掌握；

　　（四）舉報(bào)的內(nèi)容經(jīng)查證屬實(shí)并依法處理。

　　舉報(bào)有下列情形之一的，不予獎(jiǎng)勵(lì)：

　　（一）匿名舉報(bào)且未提供能夠辨別其身份的信息及有效聯(lián)系方式，使醫(yī)療保障行政部門事后無法確認(rèn)其身份的；

　　（二）不能提供違法行為線索或采取利誘、欺騙、脅迫、暴力等不正當(dāng)方式獲取證據(jù)的；

　　（三）舉報(bào)內(nèi)容事先已被醫(yī)療保障、公安機(jī)關(guān)等監(jiān)督管理部門掌握的；

　　（四）從醫(yī)療保障、公安機(jī)關(guān)等監(jiān)督管理部門及其工作人員處獲取違法行為信息舉報(bào)的；

　　（五）舉報(bào)人為被舉報(bào)違法違規(guī)行為的實(shí)施者或參與人的；

　　（六）其他不符合法律法規(guī)規(guī)定的獎(jiǎng)勵(lì)情形。

　　舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的實(shí)施應(yīng)遵循以下原則：

　　（一）兩個(gè)或兩個(gè)以上舉報(bào)人對(duì)同一違法行為分別舉報(bào)的，獎(jiǎng)勵(lì)最先舉報(bào)人。最先舉報(bào)人是指在時(shí)間上第一個(gè)向醫(yī)療保障、公安機(jī)關(guān)等監(jiān)督管理部門舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為的舉報(bào)人。其他舉報(bào)人提供的證據(jù)對(duì)案件查處起直接、重大作用的，可適當(dāng)給予獎(jiǎng)勵(lì)；

　　（二）兩個(gè)或兩個(gè)以上舉報(bào)人聯(lián)名舉報(bào)的，按同一舉報(bào)進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)由聯(lián)名舉報(bào)人集體或者委托授權(quán)領(lǐng)取，平均分配；

　　（三）同一舉報(bào)人在不同醫(yī)療保障行政部門舉報(bào)同一違法行為的，由查處地的醫(yī)療保障行政部門獎(jiǎng)勵(lì)，不給予重復(fù)獎(jiǎng)勵(lì)；

　　（四）查實(shí)的違法違規(guī)行為與舉報(bào)內(nèi)容不一致的，不予獎(jiǎng)勵(lì)；查實(shí)的違法違規(guī)行為與舉報(bào)內(nèi)容部分一致的，只計(jì)算一致部分的獎(jiǎng)勵(lì)金額；除舉報(bào)內(nèi)容外，還查處了其他違法違規(guī)行為的，其他部分不計(jì)算獎(jiǎng)勵(lì)金額。

　　五、獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)

　　舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)堅(jiān)持精神獎(jiǎng)勵(lì)與物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)相結(jié)合。

　　各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門可按舉報(bào)線索中查實(shí)欺詐騙保金額的一定比例，對(duì)符合條件的舉報(bào)人予以獎(jiǎng)勵(lì)，每起案件的最高獎(jiǎng)勵(lì)額度不超過10萬元，舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金原則上應(yīng)當(dāng)采用非現(xiàn)金方式支付。

　　各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門應(yīng)采用便捷的兌付渠道，便于舉報(bào)人領(lǐng)取舉報(bào)獎(jiǎng)金。

　　舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)根據(jù)舉報(bào)內(nèi)容與違法違規(guī)行為查證結(jié)果，舉報(bào)人協(xié)助查處工作情況，分為如下三個(gè)等級(jí)，最終由各縣（市 區(qū)）醫(yī)療保障行政部門認(rèn)定：

　　（一）一級(jí)：提供被舉報(bào)對(duì)象的詳細(xì)違法違規(guī)事實(shí)、線索及直接證據(jù)，協(xié)助查處工作，舉報(bào)內(nèi)容與違法違規(guī)事實(shí)基本相符。

　　（二）二級(jí)：提供被舉報(bào)對(duì)象的違法違規(guī)事實(shí)、線索及部分證據(jù)，不直接協(xié)助查處工作，舉報(bào)內(nèi)容與違法違規(guī)事實(shí)基本相符。

　　（三）三級(jí)：提供被舉報(bào)對(duì)象的違法違規(guī)事實(shí)或線索，不能提供相關(guān)證據(jù)或協(xié)助查處工作，舉報(bào)內(nèi)容與違法違規(guī)事實(shí)基本相符。

　　依據(jù)舉報(bào)人舉報(bào)的具體情況和本辦法第十九條劃分的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)級(jí)別，并根據(jù)查實(shí)被欺詐騙取的醫(yī)保基金金額大小以及案件性質(zhì)等因素，給予舉報(bào)人一次性獎(jiǎng)勵(lì)，具體獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)如下：

　　（一）屬于一級(jí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的，按查實(shí)被欺詐騙取的醫(yī)保基金金額10%給予獎(jiǎng)勵(lì)；按此計(jì)算不足500元的，按500元獎(jiǎng)勵(lì)；

　　（二）屬于二級(jí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的，按查實(shí)被欺詐騙取的醫(yī)保基金金額6%給予獎(jiǎng)勵(lì)；按此計(jì)算不足400元的，按400元獎(jiǎng)勵(lì)；

　　（三）屬于三級(jí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的，按查實(shí)被欺詐騙取的醫(yī)保基金金額2%給予獎(jiǎng)勵(lì)；按此計(jì)算不足300元的，按300元獎(jiǎng)勵(lì)；

　　（四）違法違規(guī)行為經(jīng)查發(fā)現(xiàn)未造成醫(yī)療保障基金損失或因舉報(bào)避免醫(yī)療保障基金損失的，但舉報(bào)情況屬實(shí)，被舉報(bào)對(duì)象存在違法違規(guī)事實(shí)的，可視舉報(bào)等級(jí)、違法違規(guī)情節(jié)、危害程度等因素給予200元至1000元的獎(jiǎng)勵(lì)。

　　舉報(bào)人為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、協(xié)議護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員或原內(nèi)部人員的，舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)金額的計(jì)算比例，可以將第二十條規(guī)定的比例提高不超過5個(gè)百分點(diǎn)。

　　本辦法第二十條、第二十一條具體獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)及增加比例由各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門結(jié)合本地實(shí)際情況予以確定。

　　六、舉報(bào)人領(lǐng)取獎(jiǎng)金

　　（一）舉報(bào)人應(yīng)在收到《通知書》60日內(nèi)，持《通知書》、本人居民身份證或其他有效身份證件辦理獎(jiǎng)金領(lǐng)取手續(xù)。聯(lián)名舉報(bào)的，由其中一名舉報(bào)人受托持《通知書》、本人居民身份證或其他有效身份證件辦理領(lǐng)取手續(xù)，其他聯(lián)名舉報(bào)人應(yīng)出具書面委托書。

　　（二）舉報(bào)人不能親自辦理領(lǐng)取手續(xù)的，可由代理人代為辦理獎(jiǎng)金領(lǐng)取手續(xù)。由代理人代為辦理的，應(yīng)當(dāng)出具舉報(bào)人的書面委托書、舉報(bào)人和代理人的居民身份證或其他有效身份證件以及《通知書》。

　　（三）舉報(bào)人是法人或非法人組織，可以委托本單位工作人員持授權(quán)委托書和代理人的居民身份證、工作證明以及《通知書》辦理獎(jiǎng)金領(lǐng)取手續(xù)。

　　七、保護(hù)舉報(bào)人的信息

　　醫(yī)療保障部門及其相關(guān)工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行保密規(guī)定，不得以任何方式泄露舉報(bào)人身份、舉報(bào)內(nèi)容和獎(jiǎng)勵(lì)等信息。泄露舉報(bào)人相關(guān)信息損害舉報(bào)人利益的，按相關(guān)規(guī)定追究責(zé)任。

　　八、舉報(bào)人違法責(zé)任

　　舉報(bào)人故意捏造事實(shí)誣告他人，或者弄虛作假騙取獎(jiǎng)勵(lì)，依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理。