一、政策名稱

　　《清遠市醫療保障局 清遠市財政局關于建立清遠市醫療保障待遇清單制度的實施方案》

　　二、政策制定背景和依據

　　為貫徹以人民為中心的發展思想，不斷提高依法行政水平和保障績效，公平適度保障人民群眾基本醫療保障權益，2021年1月，國家醫保局、財政部印發了《關于建立醫療保障待遇清單制度的意見》（醫保發〔2021〕5號），對國家醫療保障待遇清單予以明確，清單包含基本制度、基本政策，以及醫保基金支付的項目和標準、不予支付的范圍。2022年2月，廣東省醫療保障局、廣東省財政廳印發了《關于建立廣東省醫療保障待遇清單制度的實施方案》（粵醫保規〔2022〕3號），在國家規定范圍內制定了省級醫療保障待遇清單以及籌資、待遇等政策，要求各地市在國家和省規定范圍內制定實施細則，并負責組織落實，同時對照國家和省醫療保障待遇清單要求，全面清理規范醫保政策，確保同國家和省政策銜接。為此，清遠市醫療保障局和清遠市財政局聯合印發《清遠市醫療保障局 清遠市財政局關于建立清遠市醫療保障待遇清單制度的實施方案》，在國家和省規定范圍內，結合我市醫保基金運行情況，對我市醫療保障制度框架、制度名稱、制度設置、政策標準、基金支付范圍等進行規范統一，確保同國家和省政策有機銜接，推動醫療保障基金運行安全和制度可持續發展。

　　三、《實施方案》的主要內容

　　（一）《清遠市醫療保障局 清遠市財政局關于建立清遠市醫療保障待遇清單制度的實施方案》主要包括五個方面的內容。

　　一是明確落實醫療保障待遇清單的任務目標，即在國家和省統一框架下推動我市范圍內醫療保障制度框架、制度名稱、制度設置、政策標準、基金支付范圍等規范統一。

　　二是明確規范決策權限和流程，由清遠市醫療保障局制定待遇清單實施細則并負責組織落實，如因地制宜須探索新機制、新辦法，由清遠市醫療保障局向清遠市人民政府和省醫療保障局請示報告同意后方可探索實施。

　　三是明確對我市現行制度和政策進行全面摸查清理和規范統一，同時堅決杜絕增量，治理過度保障，并在信息系統同步清理。

　　四是明確醫療保障待遇清單包含基本制度、基本政策，以及醫保基金支付的項目和標準、不予支付的范圍等及其具體內容。

　　五是提出組織實施的工作保障及要求。

　　（二）附件《清遠市醫療保障待遇清單》主要包括基本制度、基本政策框架、基金支付的范圍、基金不予支付的范圍及附則等五個方面的內容。

　　一是基本制度，明確我市的基本制度框架包括基本醫療保險、補充醫療保險和醫療救助等三種制度安排。

　　二是基本政策框架，明確參保范圍、醫療救助資助參保人員范圍等基本參保政策，明確籌資渠道、繳費基數、籌資標準、醫保年度、繳費年限等基本籌資政策，明確待遇享受時間、住院待遇支付政策、門診待遇支付政策、大病保險及職工大額補充保險待遇支付政策、異地就醫支付政策、醫療救助支付政策等基本待遇支付政策。

　　三是基金支付的范圍，明確基本醫療保險按照規定的藥品、醫用耗材和醫療服務項目支付范圍支付。補充醫療保險、醫療救助參照政策范圍內費用范圍執行。

　　四是明確基金不予支付范圍。

　　五是附則，明確實施細則自2023年1月1日起執行。

　　（三）《待遇清單》對比現行政策有以下幾個方面的調整：

　　1.基本籌資政策方面

　　一是明確職工醫保繳費基數統一以本市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資為依據核定繳費基數上下限，2023年全市職工醫保繳費基數上限核定為18998元，下限核定為3800元。

　　二是明確失業人員領取失業保險金期間參加職工醫保，以本市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資為繳費基數，2023年度，全市失業人員在領取失業保險金期間的職工醫保繳費基數核定為6332元。

　　三是明確2023年1月1日起，職工生育保險用人單位費率調整為0.8%。

　　四是調整職工醫保繳費年限，從2023年起，采取漸進式延遲的方式調整職工醫保累計繳費年限，到2030年1月1日，累計繳費年限按省的規定統一為男職工30年，女職工25年。明確原單建統籌職工基本醫療保險繳費年限視同統賬結合職工醫保繳費年限。從2024年1月1日起，歷年居民醫保累計繳費年限不再折算職工醫保繳費年限。

　　2.基本待遇支付政策方面

　　一是明確基本醫療保險的起付標準原則上不高于全省上上年度城鎮單位在崗職工年平均工資的10%。適當拉開不同級別醫療機構的差距。職工和居民參保人在本市就醫住院起付標準調整為：一級及以下醫療機構500元/次（基層衛生醫療機構300元/次），二級醫療機構800元/次，三級醫療機構1200元/次，異地就醫住院起付標準為：一級醫療機構900元/次，二級醫療機構1200元/次，三級醫療機構1600元/次。

　　二是明確參保人在本市就醫，對于起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內醫療費用，職工醫保政策范圍內支付比例達到80%左右，其中一級及以下醫療機構政策規定的支付比例不低于85%、二級醫療機構不低于80%、三級醫療機構不低于75%；居民醫保政策范圍內支付比例達到70%左右，其中一級及以下醫療機構政策規定的支付比例不低于85%、二級醫療機構不低于75%、三級醫療機構不低于65%。門診特定病種支付比例與住院支付比例一致。職工基本醫保支付比例調整為：一級及以下醫療機構92%、二級醫療機構90%、三級醫療機構88%，退休人員對應提高3%；居民基本醫保支付比例調整為：一級及以下醫療機構90%、二級醫療醫療75%、三級醫療機構65%。

　　三是調整大病保險待遇支付政策。明確大病保險的起付標準按不高于我市上上年度居民年人均可支配收入的50%確定，2023年度，大病保險的起付標準調整為14370元；明確大病保險支付比例不低于60%。按照醫療費用越高、支付比例越高的原則，分段設置大病保險支付比例，職工和居民大病保險支付標準調整為：累計個人負擔的合規醫療費用14370元（不含）至100000元（含）支付比例為60%，累計個人負擔的合規醫療費用100000元（不含）以上支付比例為70%。

　　四是市外就醫政策范圍內基本醫療保險、大病保險支付比例降低10%～20%。

　　五是明確符合條件的因病致貧家庭重病患者等救助對象年度醫療救助起付標準按我市上上年度居民年人均可支配收入的25%左右確定，2023年度起付標準為7185元。

　　四、《實施方案》的適用時間

　　《清遠市醫療保障局 清遠市財政局關于建立清遠市醫療保障待遇清單制度的實施方案》自2023年1月1日起實施，有效期至2025年2月28日。