QYBG2022031

清遠市醫療保障局  清遠市財政局關于建立清遠市醫療保障待遇清單制度的實施方案

各縣（市、區）醫療保障局、財政局，清遠市醫療保障服務中心：

　　為公平適度保障人民群眾醫療保障權益，促進我市醫療保障制度法定化、決策科學化、管理規范化，根據《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）、《國家醫保局 財政部關于建立醫療保障待遇清單制度的意見》（醫保發〔2021〕5號）、《國家醫療保障局辦公室關于印發〈貫徹落實醫療保障待遇清單制度三年行動方案（2021-2023年）〉的通知》（醫保辦發〔2021〕32號）、《廣東省醫療保障局 廣東省財政廳關于建立廣東省醫療保障待遇清單制度的實施方案》（粵醫保規〔2022〕3號）等相關規定，經市政府同意，制定本實施方案。

　　一、明確任務目標

　　（一）總體要求

　　按照“確定基本保障內涵，厘清待遇支付邊界，明確政策調整權限，規范決策制定流程”的總要求，建立健全醫療保障待遇清單制度，在國家和省統一框架下推動我市范圍內醫療保障制度框架、制度名稱、制度設置、政策標準、基金支付范圍等規范統一，實現決策權限清晰合規、制度體系統一規范、保障標準合理均衡，確保醫療保障基金運行安全和制度可持續發展。

　　（二）實施步驟

　　2022年底前，制定《清遠市醫療保障待遇清單》，統一規范基本醫療保險、補充醫療保險和醫療救助的三重保障制度框架和制度名稱。統一規范三重保障制度中各項政策項目名稱和設置。逐步規范職工醫保的繳費基數、繳費費率、繳費年限等籌資政策。落實省推動實現籌資和待遇在省內基本均衡的舉措，將各類扶貧超常規制度安排歸并入醫療救助制度，相應資金統一歸并入醫療救助基金。

　　2023年底前，清理規范大病保險支付政策范圍外費用的特殊政策。全市現有超出清單的制度安排和政策措施，按照國家和省醫療保障待遇清單要求，分門別類歸入三重保障制度框架，確保待遇平穩銜接；不符合國家和省醫療保障待遇清單要求的，全部清零。

　　二、規范決策權限和流程

　　（一）嚴格決策權限。清遠市醫療保障局在國家和省規定范圍內制定全市統一的醫療保障待遇清單以及籌資、待遇等政策，根據國家和省有關要求動態適時調整，并負責組織落實。

　　（二）建立重大決策請示報告制度。建立健全重大決策、重大問題、重要事項請示報告制度，確保上下貫通，做到令行禁止。對經濟社會發展過程中的新情況、新問題，以及符合國家和省改革方向，因地制宜探索的新機制、新辦法，由清遠市醫療保障局向清遠市人民政府和廣東省醫療保障局請示報告同意后，方可探索實施。

　　（三）強化督導落實。堅持激勵與約束并重，對實踐探索中的有益經驗及時上報推廣，營造良好改革氛圍。建立追責問責機制，通過書面提醒、約談、通報等方式，對擅自出臺新制度政策或在規定時限內未完成整改清理的，追責問責，確保醫療保障待遇清單制度落地見效。對執行不堅決、不到位、不徹底的，督促糾正，限期整改。

　　三、全面清理規范醫保政策

　　（一）堅決杜絕增量。按照《廣東省醫療保障局 廣東省財政廳關于建立廣東省醫療保障待遇清單制度的實施方案》（粵醫保規〔2022〕3號）的規定，清遠市醫療保障局不再出臺超出清單范圍的制度政策。重大事項由清遠市醫療保障局上報廣東省醫療保障局。

　　（二）全面摸查清理。對照國家和省醫療保障待遇清單要求，全面摸查我市現行制度政策，由清遠市醫療保障局牽頭對我市以往出臺的與清單不相符的制度政策進行全面清理規范，同國家和省的制度政策全面銜接。

　　（三）治理過度保障。鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略，建立全市統一的防范因病返貧致貧長效機制，適應發展階段和基金承受能力，實事求是確定醫療救助水平，持續治理過度保障，防止泛福利化風險，確保醫療救助制度可持續發展。

　　（四）信息系統同步清理。依托國家醫療保障信息平臺，在清遠市醫療保障局統一布置下，加快完成我市超出待遇清單范圍的制度政策清理。自2024年1月1日起，對超出待遇清單范圍的制度政策，國家醫療保障信息平臺不予支持上線運行。

　　四、統一醫療保障制度

　　醫療保障待遇清單包含基本制度、基本政策，以及醫保基金支付的項目和標準、不予支付的范圍，根據國家和省醫療保障部門工作部署動態調整，適時發布。

　　（一）統一基本制度框架。在國家和省醫療保障制度框架之外不再新設制度。基本醫療保險覆蓋城鄉全體就業和非就業人口，公平普惠保障人民群眾基本醫療需求。補充醫療保險保障參保群眾基本醫療保險之外個人負擔的符合社會保險相關規定的醫療費用。醫療救助幫助符合條件的困難人員獲得基本醫療保險服務并減輕其醫療費用負擔。

　　（二）統一基本政策。主要包括參保政策、籌資政策、待遇支付政策等。參保政策主要包括參保人群范圍、資助參保政策等。籌資政策主要包括籌資渠道、繳費基數、基準費率（標準）、繳費年限等。待遇支付政策包括基本醫療保險、納入清單管理的補充醫療保險和醫療救助待遇支付政策。其中基本醫療保險待遇支付政策分為住院、門診特定病種、普通門診支付政策，主要包括政策范圍內醫療費用的起付標準、支付比例和最高支付限額等基準待遇標準。

　　國家和省在基本醫療保障制度基礎上，統一制定特殊人群保障政策。不得根據參保人的職業、年齡、身份等自行新出臺特殊待遇政策。

　　（三）統一基金支付范圍。嚴格執行國家和省統一的醫保藥品目錄、診療項目目錄、醫用耗材目錄及相應醫保支付標準，清遠市醫療保障局不另行制定目錄或用變通的方法增加目錄支付范圍，不另行調整限定支付范圍。

　　探索政策范圍外醫療費用解決途徑。通過創新機制等充分挖掘醫療救助制度潛力，支持和鼓勵商業保險機構、鼓勵引導慈善捐贈等社會力量，多渠道減輕人民群眾政策范圍外費用負擔。

　　（四）統一基金不予支付的范圍。國家和省規定基本醫療保險和補充醫療保險不予支付的，或已有其他保障制度、經費渠道安排解決的醫療服務和項目，醫保基金不予支付。

　　五、組織實施

　　（一）加強領導，提高認識。各縣（市、區）醫療保障部門要從大局出發，深刻認識建立健全醫療保障待遇清單制度的重大意義，夯實主體責任，健全工作機制，扎實貫徹落實。要高度重視，加強領導，做好宣傳解釋工作，認真落實工作責任，采取切實有效措施組織實施，配合清遠市醫療保障部門按時、保質、高效完成各項工作任務。要健全部門協調機制，醫保、財政部門嚴格按照各自職責，明確分工，落實責任，形成合力。

　　（二）加強統籌，系統推進。以推進基本醫保省級統籌為總目標，以貫徹落實醫療保障待遇清單制度為抓手，統籌兼顧鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興、健全門診共濟保障機制、貫徹落實門診特定病種政策、深化醫保支付方式改革、完善醫療服務價格管理、醫保經辦服務標準化建設等工作，強化三重制度綜合保障格局。做好風險研判，穩妥做好政策銜接過渡，實施公平適度保障，糾正過度保障和保障不足問題，實現醫保制度均衡可持續發展。

　　（三）加強引導，平穩過渡。在工作過程中，要及時回應社會關注，合理引導群眾預期，主動做好政策解讀和服務宣傳，在全社會營造良好的輿論氛圍。要堅持加強頂層設計和強化監督管理“兩手抓”，嚴格基金收支預算執行，進一步加強醫保基金監管，維護基金平穩運行。

　　本實施方案自2023年1月1日起執行，有效期至2025年2月28日。此前規定與本方案不一致的，以本方案為準。

　　附件：清遠市醫療保障待遇清單

清遠市醫療保障局

清遠市財政局

2022年12月27日

附件：

清遠市醫療保障待遇清單

　　一、基本制度

　　（一）基本醫療保險制度

　　1.職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）：為職工提供基本醫療保障的制度安排。

　　2.城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）：為未參加職工醫保或其他醫療保障制度的全體城鄉居民提供基本醫療保障的制度安排。

　　（二）補充醫療保險制度

　　1.居民大病保險：對居民醫保參保患者發生的符合規定的高額醫療費用給予進一步保障。

　　2.職工大額及大病醫療保險：對參保職工發生的符合規定的高額醫療費用給予進一步保障。

　　3.公務員醫療補助參照清單管理。企業事業單位自行籌資建立的補充醫療保險等暫不納入清單管理。

　　（三）醫療救助制度

　　1.對救助對象參加居民醫保的個人繳費部分給予資助。

　　2.對救助對象經基本醫療保險、補充醫療保險支付后，個人及其家庭難以承受的符合規定的自付醫療費用給予救助。

　　二、基本政策框架

　　（一）基本參保政策

　　1.參保范圍。

　　1.1職工醫保：覆蓋所有用人單位職工。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員可以參加職工醫保。

　　領取失業保險金期間的失業人員、因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的工傷職工（包括保留勞動關系和辦理傷殘退休手續的人員），應當按照規定參加職工醫保。

　　1.2居民醫保：覆蓋除職工醫保應參保人員或按規定享有其他保障的人員以外的全體城鄉居民。根據國家和省政策要求，落實我市居住證持有人、在我市居住且辦理港澳臺居民居住證的未就業港澳臺居民在居住地參加居民醫保的政策。

　　2.醫療救助資助參保人員范圍。

　　特困人員、孤兒、事實無人撫養兒童、低保對象、納入監測范圍的農村易返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員等困難人員。

　　（二）基本籌資政策

　　1.籌資渠道。

　　1.1職工醫保：職工醫保由用人單位和個人按規定繳費。靈活就業人員參加職工醫保，由個人按規定繳費。

　　1.2居民醫保：個人繳費和政府補助相結合。

　　1.3醫療救助：通過各級財政補助、彩票公益金、社會捐助等多種渠道。

　　2.繳費基數。

　　2.1職工醫保用人單位繳費基數為本單位職工繳費工資總額，個人繳費基數為本人工資收入。生育保險繳費基數與職工醫保一致。靈活就業人員參加職工醫保的，在繳費基數上下限范圍內，以個人申報的工資收入為繳費基數，申報工資低于繳費基數下限的，按下限執行。

　　2.1.1全市繳費基數統一以本市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資（以清遠市城鎮非私營單位就業人員平均工資和城鎮私營單位就業人員平均工資加權計算）為依據核定繳費基數上下限，上限按照本市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資的300%確定，下限按照本市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資的60%確定。

　　2.1.2全市職工醫保繳費基數上下限由清遠市醫療保障局根據我市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資，于每年1月進行調整并公布。

　　2.1.3 2023年度，全市職工醫保繳費基數上限核定為18998元，下限核定為3800元，自2023年1月1日起執行。

　　2.1.4全市機關事業單位職工醫保以本人工資收入為繳費基數，與申報機關養老保險繳費基數保持一致。

　　2.2失業人員領取失業保險金期間，在失業保險關系所在地參加職工醫保，以本市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資為繳費基數，應當繳納的職工醫保費從失業保險基金中支付，個人不繳納基本醫療保險費。

　　2.2.1全市失業人員在領取失業保險金期間的職工醫保繳費基數由清遠市醫療保障局根據我市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資，于每年1月進行調整并公布。

　　2.2.2 2023年度，全市失業人員在領取失業保險金期間的職工醫保繳費基數核定為6332元，自2023年1月1日起執行。

　　2.3因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的工傷職工，在傷殘津貼領取地參加職工醫保，以工傷職工傷殘津貼為繳費基數（傷殘津貼低于繳費基數下限的按下限執行），應當由用人單位繳納的職工醫保費按照規定由用人單位或工傷保險基金支付，個人繳費部分由個人按規定繳費。

　　3.籌資標準。

　　3.1職工醫保：

　　3.1.1統賬結合職工醫保：用人單位費率為6%左右，個人費率為2%，具體費率由廣東省醫療保障局根據我省經濟發展和基金收支情況確定，全省統一執行，不得自行調整。廣東省醫療保障局對費率有新規定的，由清遠市醫療保障局按要求調整。

　　3.1.2 從2023年1月1日起，全市職工醫保用人單位費率確定為7.3%（其中職工醫保6.5%、生育保險0.8%），個人費率為2%。

　　3.1.3職工補充醫療保險不另行征收；職工補充醫療保險由清遠市醫療保障部門按規定統一向承辦商業保險公司投保，所需資金從職工醫保統籌基金中列支，每月按上月實際參保人數（含退休人員）乘以職工補充醫療保險籌資標準確定保費。

　　3.2居民醫保。國家和省制定最低標準，我市按照不低于國家和省的標準確定本市標準。繳費與經濟社會發展水平和居民人均可支配收入掛鉤。優化個人繳費和財政補助結構，財政補助標準與個人繳費標準達到2:1以內。每年度具體繳費標準由清遠市醫療保障局按國家和省統一規定的標準在征繳期另行通知。

　　4.醫保年度。醫保年度自公歷1月1日起至12月31日止。

　　5.繳費年限。逐步統一職工醫保繳費年限，從2023年起，在本市現行繳費年限政策的基礎上，逐年均衡調整本市職工醫保累計繳費年限。到2030年1月1日，累計繳費年限按省的規定統一為男職工30年，女職工25年。

　　5.1達到法定退休年齡但未達到職工醫保規定繳費年限的，可選擇如下方式進行繳費：

　　①申請一次性補足，退休后不再繳納職工醫保費可享受待遇。

　　②申請按月延繳，延繳期間按在職職工享受相關待遇；延繳期間不足部分中途可申請一次性補足。

　　5.2參保人員達到法定退休年齡但未達到職工醫保規定繳費年限，且不愿意或無力補繳的，可選擇參加居民醫保并享受相關待遇，同時保留原職工累計繳費年限，期間可申請一次性補足。

　　5.3 2029年12月31日前，已達到法定退休年齡但未按時補繳職工醫保年限的，累計繳費年限按達到法定退休年齡時的規定計算，不得低于15年；繳費基數、費率按申請辦理補繳時的規定執行。

　　5.4男職工累計繳費年限調整為：2023年1～12月達到法定退休年齡的，其累計繳費年限須達到16年，以此類推，累計繳費年限2024年須達到17年，2025年須達到19年，2026年須達到21年，2027年須達到23年，2028年須達到25年，2029年須達到27年，2030年須達到30年。

　　5.5女職工累計繳費年限調整為：2023年1～12月達到法定退休年齡的，其累計繳費年限須達到16年，以此類推，累計繳費年限2024年須達到17年，2025年須達到18年，2026年須達到19年，2027年須達到20年，2028年須達到21年，2029年須達到23年，2030年須達到25年。

　　5.6從2024年1月1日起，歷年居民醫保累計繳費年限不再折算職工醫保繳費年限。

　　5.7原單建統籌職工醫保繳費年限視同統賬結合職工醫保繳費年限。

　　（三）基本待遇支付政策

　　因地制宜，在國家和省規定范圍內科學合理制定全市統一的起付標準、支付比例和最高支付限額等基本待遇支付政策。職工醫保個人賬戶改革由清遠市醫療保障局根據國家和省部署要求統一推進。

　　1.待遇享受時間。

　　1.1職工醫保：

　　1.1.1職工醫保按月繳費，在職職工自繳費次月起享受待遇，停止繳費次月起停止享受待遇。

　　1.1.2失業人員在正常領取失業保險金期間享受相應的職工醫保待遇。

　　1.1.3已連續參加廣東省基本醫療保險2年及以上的靈活就業人員，中斷繳費3個月內（含）參加我市職工醫保并補繳到賬的，不設置待遇享受等待期；中斷繳費時間超過3個月后參加我市職工醫保的，按新參保人員從參保繳費到賬次月起享受相關待遇。

　　1.2居民醫保：

　　1.2.1居民醫保原則上按年繳費，每年9～12月集中辦理下一年度居民參保手續，從次年1月1日起享受待遇，待遇保障期為一個醫保年度。

　　1.2.2個人繳費部分由政府資助參保的困難人員、經審核符合條件的新生兒、已辦理職工醫保中止手續的人員、新加入統籌區戶籍人員、中途轉入統籌區就讀學生、刑滿釋放人員、退役士兵等特殊群體，在當年醫保年度內可以按規定中途參加居民醫保，辦理參保繳費手續。

　　1.2.3特困人員、孤兒、事實無人撫養兒童、低保對象、納入監測范圍的農村易返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員等困難人員在身份確認后辦理中途參保登記和身份變更的，自身份確認之日起享受相關醫保待遇。

　　1.2.4新生兒可于出生6個月內在戶籍地或居住地參加居民醫保，其出生到參保前所發生的醫療費用給予支付；新生兒出生6個月內死亡無法辦理戶籍的，可憑死亡醫學證明在父親或母親戶籍地參加居民醫保。具體經辦規程按照《廣東省醫療保障局 廣東省財政廳 國家稅務總局廣東省稅務局關于印發〈廣東省基本醫療保險參保管理經辦規程〉的通知》（粵醫保函〔2021〕333 號）規定執行。

　　1.2.5已辦理職工醫保中止手續的人員、新加入統籌區戶籍人員、中途轉入統籌區就讀學生、刑滿釋放人員、退役士兵等特殊群體辦理中途參保的，繳費到賬次月起享受相關醫保待遇。

　　2.住院待遇支付政策。

　　2.1起付標準：基本醫療保險的起付標準原則上不高于全省上上年度城鎮單位在崗職工年平均工資的10%。適當拉開不同級別醫療機構的差距。

　　職工和居民參保人在本市就醫住院起付標準為：一級及以下醫療機構500元/次（基層衛生醫療機構300元/次），二級醫療機構800元/次，三級醫療機構1200元/次，異地就醫住院起付標準為：一級醫療機構900元/次，二級醫療機構1200元/次，三級醫療機構1600元/次。

　　2.2支付比例：參保人在本市就醫，對于起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內醫療費用，職工醫保政策范圍內支付比例達到80%左右，其中一級及以下醫療機構政策規定的支付比例不低于85%、二級醫療機構不低于80%、三級醫療衛生機構不低于75%；居民醫保政策范圍內支付比例達到70%左右，其中一級及以下醫療機構政策規定的支付比例不低于85%、二級醫療機構不低于75%、三級醫療機構不低于65%。門診特定病種支付比例與住院支付比例一致。支付比例由清遠市醫療保障局根據醫保基金運行情況適時動態調整。

　　2.2.1職工基本醫保支付比例調整為：一級及以下醫療機構92%、二級醫療機構90%、三級醫療機構88%，退休人員相應提高3%。

　　2.2.2居民基本醫保支付比例調整為：一級及以下醫療機構90%、二級醫療機構75%、三級醫療機構65%。

　　2.3最高支付限額：職工醫保的年度最高支付限額（疊加職工大額補充保險、職工大病保險）不低于我市上上年度城鎮單位在崗職工年平均工資的8倍。居民醫保的年度最高支付限額（疊加居民大病保險）不低于我市上上年度居民年人均可支配收入的8倍。職工醫保和居民醫保的年度最高支付限額包含門診特定病種累計支付費用。最高支付限額由清遠市醫療保障局根據城鎮單位在崗職工年平均工資和居民年人均可支配收入的變化適時動態調整。

　　2.3.1職工醫保年度最高支付限額為90萬元，其中基本醫療保險6.5萬元，職工大額補充保險53.5萬元，職工大病保險30萬元。

　　靈活就業人員連續參保不足6個月的最高支付限額為我市上上年度城鎮單位在崗職工年平均工資的0.5倍，連續參保不足12個月的為1倍，連續參保超過12個月的享受單位參保職工同等待遇。

　　2.3.2居民醫保年度最高支付限額為50萬元，其中基本醫療保險20萬元，居民大病保險30萬元。

　　3.門診待遇支付政策。

　　3.1普通門診：對于政策范圍內醫療費用，職工醫保在職職工一級及以下醫療機構支付比例不低于60%，二級醫療機構不低于55%，三級醫療機構不低于50%，退休人員支付比例適當提高。居民醫保普通門診統籌支付比例不低于50%，支付比例和限額由清遠市醫療保障局根據醫保基金運行情況適時動態調整。

　　3.1.1職工醫保普通門診不設起付標準，在職職工發生的政策范圍內醫療費用，一級及以下醫療機構支付比例為85%，二級醫療機構為70%，三級醫療機構為55%，退休人員支付比例相應提高5%。參保人在本人選定的一級及以下普通門診定點醫療機構就診的，不設年度最高支付限額；在本人備選二級及以上定點醫療機構就診的，年度最高支付限額（含醫療救助支付部分）為400元。

　　“異地安置退休人員”“異地長期居住人員”“常駐異地工作人員”等其他符合條件辦理長期異地居住備案的職工醫保參保人，且已辦理備案的，期間停止享受參保地普通門診待遇，年度最高支付限額（含醫療救助支付部分）為600元，支付比例為60%。

　　3.1.2居民醫保普通門診不設起付標準，居民醫保參保人在本人選定的一級及以下普通門診定點醫療機構發生的政策范圍內醫療費用支付比例為55%；經選定普通門診同意轉上級定點醫療機構發生的政策范圍內醫療費用納入普通門診包干費用中支付、核算，由轉出普通門診定點醫療機構負責上傳結算。

　　“異地長期居住人員”等其他符合條件辦理長期異地居住備案的居民醫保參保人，且已辦理備案的，期間停止享受參保地普通門診待遇，年度最高支付限額（含醫療救助支付部分）為600元，支付比例為55%。

　　3.2門診特定病種：執行《廣東省醫療保障局關于印發〈廣東省基本醫療保險門診特定病種管理辦法〉的通知》（粵醫保規〔2020〕4號）等相關規定，支付比例按住院標準執行；對病種范圍、待遇標準、管理服務等在廣東省醫療保障局規定范圍內，結合我市醫保基金支付能力、醫學技術發展等情況，由清遠市醫療保障局適時進行調整。

　　4.大病保險及職工大額補充保險待遇支付政策。

　　4.1大病保險保障范圍：職工和居民參保人在一個醫保年度內發生的住院、門診特定病種醫療費用，經基本醫療保險按規定支付后，累計個人負擔的合規醫療費用（含基本醫療保險最高支付限額以上的醫療費用）達到大病保險起付標準以上部分，由大病保險按規定支付。

　　4.2大病保險起付標準：大病保險的起付標準按不高于我市上上年度居民年人均可支配收入的50%確定，由清遠市醫療保障局于每年1月進行調整并公布。

　　2023年度，大病保險的起付標準調整為14370元，自2023年1月1日起執行。

　　4.3大病保險支付比例：大病保險支付比例不低于60%。按照醫療費用越高、支付比例越高的原則，分段設置大病保險支付比例，切實減輕大病患者的高額醫療費用負擔。

　　職工和居民大病保險支付標準為：累計個人負擔的合規醫療費用14370元（不含）至100000元（含）支付比例為60%，累計個人負擔的合規醫療費用100000元（不含）以上支付比例為70%。

　　4.4傾斜政策：對符合規定的困難群體下調大病保險起付標準，并提高支付比例，不設年度最高支付限額。

　　特困人員、孤兒、事實無人撫養兒童大病保險起付標準下調80%，支付比例為80%；低保對象、納入監測范圍的農村易返貧致貧人口等救助對象大病保險起付標準下調70%，支付比例為70%。

　　4.5職工大額補充保險待遇支付政策：

　　職工參保人在一個醫保年度內發生的住院、門診特定病種合規醫療費用，基本醫療保險支付6.5萬元（不含）以上至60萬元（含）的，由職工大額補充醫療保險按規定支付，市內就醫支付比例為95%，市外就醫支付比例為75%。

　　5.異地就醫支付政策。

　　5.1參保人除急診、搶救外，跨省或省內跨市就醫應當辦理備案手續，其跨省異地就醫和省內跨市就醫的醫療費用按規定支付。

　　5.2不符合轉診規定直接到異地（含市外、跨省）就醫的，基本醫療保險支付比例降低不超過20%。符合異地轉診和異地急診搶救人員（含市外、跨省）支付比例降低不超過10%。大病保險異地（含市外、跨省）就醫的，支付比例降低不超過20%。不斷完善異地就醫管理規定，建立完善的轉診制度，具體規定和實施細則由清遠市醫療保障局根據國家和省規定，并視醫保基金運行情況，另行制定和適時調整。

　　5.2.1不符合轉診規定直接到異地（含市外、跨省）就醫的，政策范圍內基本醫療保險、大病保險支付比例如下：

　　職工醫保：一級及以下醫療機構支付比例為72%、二級醫療機構支付比例為70%、三級醫療機構支付比例為68%；退休人員支付比例相應提高3%。

　　居民醫保：一級及以下醫療機構支付比例為70%、二級醫療機構支付比例為60%、三級醫療機構支付比例為50%。

　　5.2.2符合轉診規定的政策范圍內基本醫療保險支付比例如下：

　　受市內定點醫療機構醫療服務能力或診療技術限制無法開展診治，經市內二級及以上定點醫療機構確認需轉異地（含市外、跨省）住院治療的，由轉出醫療機構填寫《清遠市醫療保險轉院轉診備案表》確認。已在轉出醫院住院收取住院起付標準的，轉入醫院不再收取住院起付標準。異地急診搶救人員按符合轉診規定的支付標準執行。

　　職工醫保：一級及以下醫療機構支付比例為82%、二級醫療機構支付比例為80%、三級醫療機構支付比例為78%；退休人員支付比例相應提高3%。

　　居民醫保：一級及以下醫療機構支付比例為80%、二級醫療機構支付比例為65%、三級醫療機構支付比例為55%。

　　5.2.3職工和居民大病保險異地（含市外、跨省）就醫支付比例：累計個人負擔的合規醫療費用14370元（不含）至100000元（含）支付比例為40%，累計個人負擔的合規醫療費用100000元（不含）以上支付比例為50%。

　　5.3“異地安置退休人員”“異地長期居住人員”“常駐異地工作人員”等其他符合條件辦理長期異地居住備案的職工和居民醫保參保人，在備案地就醫發生的基本醫療保險、大病保險及職工大額補充保險住院、門診特定病種支付比例執行參保地標準。

　　6.醫療救助支付政策。

　　6.1保障范圍：對符合醫療救助條件的救助對象發生的住院、門診特定病種、普通門診醫療費用，經基本醫療保險、補充醫療保險支付后，個人負擔的合規醫療費用按規定予以救助。

　　6.2起付標準：特困人員、孤兒、事實無人撫養兒童、低保對象、納入監測范圍的農村易返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員原則上不設起付標準。符合條件的因病致貧家庭重病患者等救助對象，按我市上上年度居民年人均可支配收入的25%左右確定年度起付標準。

　　6.2.1救助對象起付標準由清遠市醫療保障局根據我市上上年度居民年人均可支配收入，于每年1月份進行調整并公布。

　　6.2.2 2023年度，符合條件的因病致貧家庭重病患者等救助對象，年度醫療救助起付標準為7185元，自2023年1月1日起執行。

　　6.3救助比例：特困人員、孤兒、事實無人撫養兒童按100%比例給予救助。低保對象、納入監測范圍的農村易返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員、符合條件的因病致貧重病患者等其他救助對象按不低于80%比例給予救助。

　　6.4最高救助限額：醫療救助的年度最高救助限額不低于我市上上年度居民年人均可支配收入的2倍。

　　6.4.1最高救助限額由清遠市醫療保障局根據我市上上年度居民年人均可支配收入進行調整并公布。

　　6.4.2 2023年度，我市醫療救助年度最高救助限額為13萬元（含二次救助）。

　　6.5傾斜救助：對規范轉診且在省域內就醫的救助對象，經三重制度保障后政策范圍內個人負擔仍然較重的，給予傾斜救助，具體費用范圍、起付標準、救助比例和最高救助限額執行《關于印發〈清遠市醫療救助市級統籌及“一站式”結算工作實施方案〉的通知》（清醫保發〔2019〕3號）和《關于推進我市醫療救助市級統籌有關問題的通知》（清醫保〔2019〕27號）等相關規定。國家和省有新規定的，由清遠市醫療保障局從其另行明確。

　　三、基金支付的范圍

　　基本醫療保險按照規定的藥品、醫用耗材和醫療服務項目支付范圍支付。補充醫療保險、醫療救助參照政策范圍內費用范圍執行。

　　四、其他不予支付的范圍

　　（一）應當從工傷保險基金中支付的。

　　（二）應當由第三人負擔的。

　　（三）應當由公共衛生負擔的。

　　（四）在境外就醫的。

　　（五）體育健身、養生保健消費、健康體檢。

　　（六）國家和省規定的基本醫療保險基金不予支付的其他費用，遇對經濟社會發展有重大影響的，經法定程序，臨時調整的，從其執行。

　　五、附則

　　（一）繳費基數、繳費費率、籌資標準、起付標準、最高支付限額等，按國家及省級醫療保障部門要求，由清遠市醫療保障局結合醫保基金運行情況、支付能力或根據統計部門提供的相關數據進行動態調整。實施過程中，國家和省有新規定的，從其執行。

　　（二）本清單由清遠市醫療保障局負責解釋。