第一章 總  則

第一條 為進一步建立健全我市城鎮基本醫療保險制度，根據《關于開展城鎮基本醫療保險普通門診醫療費用統籌的指導意見》（粵勞社發〔2008〕18號）及《關于進一步完善基本醫療保險政策和規范管理有關問題的意見》（粵勞社發〔2009〕11號）的精神，結合我市實際，制定本辦法。

第二條 城鎮基本醫療保險普通門診費用統籌制度是由政府組織，財政補貼，個人繳費，旨在保障普通門診基本醫療的一種保險制度。

第二章 參保對象

第三條 凡參加清遠市城鎮職工基本醫療保險的參保人（含城鎮靈活就業人員、在領取失業保險待遇并繳納醫療保險費的失業人員）、農民工（勞務工）住院醫療保險的參保人必須按本辦法的有關規定參加基本醫療保險普通門診醫療費用統籌；參加清遠市城鎮居民基本醫療保險的參保人以家庭為單位參加基本醫療保險普通門診醫療費用統籌（以下簡稱“普通門診統籌”）。

第三章 基金來源

第四條普通門診統籌基金由下列各項資金構成：

（一）城鎮職工基本醫療保險基金歷年結余撥轉部分；

（二）農民工（勞務工）住院醫療保險基金撥轉部分；

（三）城鎮居民基本醫療保險統籌基金歷年結余撥轉部分；

（四）財政補助；

（五）個人繳費；

（六）利息收入；

（七）依法納入普通門診統籌基金的其他資金。

第四章 基金籌集

第五條 普通門診統籌基金籌集標準每人每年72元，按以下辦法籌集：

（一）參加城鎮職工（含城鎮靈活就業人員、在領取失業保險待遇并繳納醫療保險費的失業人員）基本醫療保險的參保人，從城鎮職工基本醫療保險基金歷年結余中按月撥轉，單位和個人不再另行繳費。

（二）參加農民工（勞務工）住院醫療保險的參保人，從繳納的住院醫療保險費中按月撥轉，單位和個人不再另行繳費。

（三）參加城鎮居民基本醫療保險的參保人，市財政補助每人每年5元；縣（市、區）財政補助每人每年10元；城鎮居民基本醫療保險統籌基金歷年結余中按每人每年22元撥轉；居民個人繳費每人每年35元。

（四）普通門診統籌基金籌集渠道和標準視統籌基金運行情況，由市勞動和社會保障局作適時調整。

（五）對符合當地享受最低生活保障的家庭成員、低收入家庭60周歲以上的老年人、重度殘疾人員，其普通門診統籌費個人繳費部分給予全額補助。其中市級財政補助25％、縣（市、區）財政補助25％、當地城鄉基本醫療救助金補助50％。每年度的補助金額，由市社會保險基金管理局匯總提出，報市勞動和社會保障局和市財政局核定后按有關規定撥付。

（六）城鎮居民參加普通門診統籌的繳費時間、方法與城鎮居民基本醫療保險一致。

（七）各縣（市、區）將保險費的本級財政補貼部分納入當年財政預算，及時劃入普通門診統籌基金財政專戶。

（八）在普通門診統籌基金入不敷支時從城鎮基本醫療保險基金歷年結余中補充。

第五章 普通門診待遇

第六條 普通門診待遇是指特殊門診項目以外的門診、急診醫療保險待遇。

（一）享受城鎮職工基本醫療保險待遇的參保人員，可享受普通門診統籌待遇；停止城鎮職工基本醫療保險待遇的參保人員，同時停止普通門診統籌待遇。

（二）參加普通門診統籌的人員（以下稱“參保人”）按規定就醫發生的普通門診醫療費用，由普通門診統籌基金按以下規定支付：

1.城鎮基本醫療保險普通門診費用按廣東省基本醫療保險藥品目錄、診療項目范圍的規定支付，參保人在社區門診和鄉、鎮、街衛生院等一級（含一級以下）的定點醫療機構普通門診就診費用報銷比例為50%；因病情需要按規定轉診到一級（不含一級）以上醫院就診的普通門診就診費用報銷比例為：二級醫院30%，三級醫院20%；參保人自行到一級以上醫院就診的，普通門診統籌基金不予支付。

2.非本人指定的醫療機構發生的普通門診醫療費用不予報銷（按規定轉診的除外）。

3.已參加城鎮基本醫療保險普通門診并辦理異地定居的參保人，由普通門診統籌基金按一個社保年度每人每年200元總額的50%，憑居住所在地定點醫療機構普通門診就診費用發票或收據報銷。

4.參保人患病住院期間，不得同時享受普通門診統籌待遇；享受特殊門診待遇的參保人在普通門診就診只能享受普通疾病的醫療待遇，發生與其特殊病種相關的治療費用，普通門診統籌基金不予支付。

 

第六章 費用結算

第七條 各級社會保險部門與普通門診定點醫療機構按“定額包干、年度結算、超支不補”的方式進行結算。

（一）定額包干：社會保險部門按一個社保年度參保人選定該普通門診定點醫療機構總人數的普通門診統籌基金總額，暫扣8%作為服務質量保證金后，余額作為該普通門診定點醫療機構當年度定額包干費用，暫扣的質量保證金視年終考核情況決定返還比例。

（二）年度結算：全年定額包干費用使用率大于或等于70%且不超過定額包干費用的，結余額中的70%補償給普通門診統籌定點醫療機構，余下的30%留作統籌基金。全年定額包干費用使用率低于70%的，結余額中的30%補償給普通門診統籌定點醫療機構，余下的70%留作統籌基金。

（三）超支不補：實際發生普通門診記賬費用超出全年定額包干費用總額的，超出部分由普通門診定點醫療機構承擔，統籌基金不予支付。

第八條 參保人發生的普通門診費用直接與指定就診的普通門診定點醫療機構結算，其中個人支付部分可由參保人使用城鎮職工基本醫療保險個人賬戶或現金支付；普通門診統籌基金支付部分，由普通門診定點醫療機構先予記賬，各級社會保險部門與普通門診定點醫療機構按規定結算。

 

第七章 管理和監督

第九條 普通門診定點醫療機構的監督管理按以下規定執行：

（一）普通門診定點醫療機構的確定，由醫療機構提出申請，勞動和社會保障部門依據《關于印發<城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法>的通知》(勞社部發〔1999〕14號)、《關于印發<清遠市醫療保險定點醫療機構管理實施辦法>的通知》（清勞社〔2009〕188號）的規定和要求進行審核、批準，核準后向社會公布。

（二）參保人僅限在公布的普通門診定點醫療機構中就近選擇一家，報社會保險部門備案，作為其普通門診就醫的定點醫療機構。普通門診定點醫療機構一經選定，在一個社會保險年度內原則上不予變更。但參保人在本社保年度內發生戶口遷移、居住地變化、工作單位流動或因普通門診定點醫療機構資格變化等原因，可到原備案的社會保險部門辦理變更手續。在未辦理變更手續情況下，到非選定普通門診定點醫療機構發生的門診醫療費用由個人支付。

（三）普通門診定點醫療機構為參保人提供普通門診醫療服務時，必須嚴格執行診療規范及清遠市基本醫療保險有關規定。

第十條 社會保險部門必須與普通門診定點醫療機構簽訂包括服務人群、醫療保險服務范圍、服務內容、服務質量、費用結算方式、費用的支付標準以及費用審核和控制等內容的協議，明確雙方的責任、權利和義務。

    第十一條定點醫療機構及參保人騙取基本醫療保險普通門診醫療費用統籌基金的，由勞動和社會保障行政部門對其按騙取金額處以一倍以上三倍以下的罰款；情節嚴重的，取消定點醫療機構資格；構成犯罪的，移交司法機關依法追究刑事責任。

第十二條  實行普通門診統籌后，公務員醫療補助及城鎮職工基本醫療保險個人賬戶的管理和使用按原辦法執行。

第八章 各部門職責

第十三條 勞動和社會保障部門是普通門診統籌的主管部門，負責會同有關部門制訂相關配套政策和本辦法的組織實施、監督檢查、宏觀指導及協調。

第十四條 社會保險部門負責城鎮基本醫療保險普通門診醫療費用統籌的具體實施、協調、指導管理和待遇支付等工作。

第十五條 衛生行政部門負責會同有關部門制定醫療機構管理的配套措施，加強對醫療機構的監督管理，完善臨床診療規范，加快城市社區衛生服務建設，充分發揮社區衛生服務在城鎮基本醫療普通門診統籌中的作用，為城鎮各類人員提供基本醫療服務。

第十六條 財政部門負責會同有關部門制定城鎮基本醫療保險普通門診費用統籌工作的相關配套政策，落實財政補助資金，制定相關的財務管理辦法和會計核算辦法，并對基金使用管理實施監督。

第十七條 民政部門負責做好相關基金的撥轉工作，及時向勞動保障部門提供最低生活保障對象及低收入家庭60歲以上的老年人名單，協助做好社區居民參保組織實施工作。

第九章 附  則

第十八條 本辦法由市勞動和社會保障局負責解釋。

第十九條 本辦法自2010年4月1日起實施。