清遠市城鎮職工基本醫療保險實施辦法

第一章   總 則

第一條 為完善城鎮職工醫療保險制度，保障城鎮職工的基本醫療，根據《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國社會保險法》及國家和省有關醫療保險政策的規定，在清遠市原有城鎮職工基本醫療保險政策基礎上，制定本辦法。

第二條 城鎮職工基本醫療保險實行市級統籌，按照“以收定支，收支平衡，略有節余”的原則統一政策、統一籌資標準、統一待遇水平和統一經辦管理。

第三條 參加城鎮職工基本醫療保險的參保人，須同時參加城鎮職工補充醫療保險。

第四條  城鎮職工基本醫療保險年度為每年1月1日至12月31日。

                                                                                      第二章  參保對象

第五條  城鎮職工基本醫療保險適用于本市行政區域內的國家機關、事業單位、社會團體、企業、個體經濟組織、民辦非企業單位(以下統稱用人單位)及其在職、退休人員和靈活就業人員(以下統稱參保人)。

     第三章  醫療保險基金的組成

第六條  城鎮職工基本醫療保險基金的組成：

（一）用人單位和參保人個人繳納的基本醫療保險費；

（二）基本醫療保險基金收益；

（三）其他收入。

第四章  醫療保險費的征繳

第七條 基本醫療保險費由用人單位和參保人共同繳納。用人單位和參保人應當按月足額繳納基本醫療保險費。

繳費基數：在職人員以本人月工資總額為繳費基數；個人月工資總額低于本市上年度企業在崗職工月平均工資的，以本市上年度企業在崗職工月平均工資為繳費基數；個人月工資總額高于本市上年度企業在崗職工月平均工資300%的，以本市上年度企業在崗職工月平均工資的300%為繳費基數。用人單位的繳費基數為本單位在職人員繳費基數之和。

繳費比例：用人單位按本單位繳費基數的6.5%繳納基本醫療保險費，在職人員個人按本人繳費基數的2%繳納基本醫療保險費。

第八條  新設立的用人單位，應當在設立之日起30日內按規定到所屬社會保險經辦機構辦理基本醫療保險參保登記手續。

用人單位依法終止或者基本醫療保險登記事項發生變更的，應當自終止或者變更之日起30日內，到原登記機構辦理注銷或者變更登記手續。

第九條  領取失業保險待遇的參保人以本市上年度企業在崗職工月平均工資的60%為基數，由失業保險基金按8.5%繳納，個人不繳費，期間的繳費視作醫療保險的繳費年限。

第十條  職工個人應當繳納的醫療保險費，由用人單位按月從其本人工資中代扣代繳。

靈活就業人員單位和個人繳費全部由個人繳納。

第十一條  符合享受基本醫療保險待遇條件的退休人員，個人和單位不需繳納基本醫療保險費。市社會保險基金管理局按照每人每年500元的標準，從城鎮職工基本醫療保險統籌基金歷年結余中撥轉到當期城鎮職工基本醫療保險統籌基金。

第十二條  用人單位和個人應當繳納的基本醫療保險費，按照財稅部門的規定稅前列支。

第十三條  用人單位應當繳納的基本醫療保險費，統一由地稅部門征收，及時劃入社會保險基金財政專戶。

第十四條  依法繳納的基本醫療保險費一經繳納，不予退還。

第十五條  參保人員2018年12月31日前（含31日）達到法定退休年齡時，參加基本醫療保險的繳費年限(以下簡稱繳費年限)須連續繳費滿10年或累計繳費滿15年，退休后方可享受基本醫療保險待遇。

2019年1月1日（含1日）后退休的參保人員，基本醫療保險繳費年限須累計滿15年，退休后方可享受基本醫療保險待遇。

繳費年限不符合以上規定的，所缺繳費年限按退休時上年度全市在崗職工月平均工資的6.5%一次性補足。補繳到賬的次月起享受醫療保險待遇。

第十六條  參加醫療保險繳費的用人單位，其單位職工達到退休年齡辦理退休時，基本醫療保險費繳費年限不滿前款規定的年限的，應當由參保人退休時所在的單位按參保人員在本單位實際工作年限為其補繳，若仍不足的，不足部分由其本人一次性繳納，并由用人單位代收代繳。

軍隊轉業或者經人力資源和社會保障部門批準調入本市行政區域內用人單位的職工，由調入的用人單位辦理醫療保險關系。

第十七條  因關閉、破產、撤銷、解散、轉制的國有、縣以上集體企業單位職工，工齡30年以上（含30年）或距法定退休年齡5年內的職工，必須以全市上年度企業在崗職工月平均工資為基數，單位按6.5%、個人按2%的比例一次性補足退休前的醫療保險費。補繳后，醫療保險累計繳費年限不滿前款規定的年限的，由單位按全市上年度企業在崗職工月平均工資的6.5%一次性補足。單位補繳部分不劃入個人賬戶。

本條所述人員在繳費到賬的次月起按規定享受醫療保險待遇。

第十八條  用人單位依法轉讓、分立、合并、關閉、破產時，應當依法清償欠繳的醫療保險費、利息及滯納金。

第十九條  達到法定退休年齡的，未在清遠統籌區參加過城鎮職工醫療保險或城鎮職工養老保險的，不允許參加清遠市城鎮職工醫療保險。

第五章  醫療保險待遇

第二十條  職工醫療保險待遇支付范圍，應當符合國家、省藥品目錄、診療項目、醫療服務設施項目。

第二十一條  參保人患病到定點醫療機構住院或門診緊急搶救死亡、急診24小時內轉住院和特定病種門診所發生的醫療費用，由職工醫療保險基金和參保人共同負擔。

第二十二條  城鎮職工住院基本醫療保險待遇。

（一）參保人按規定繳費到賬的次月起和職工退休時醫療保險達到規定繳費年限的，可享受基本醫療保險待遇。

（二）起付標準：

（三）城鎮職工住院（含門診特定病種）基本醫療保險統籌基金實際支付5.5萬元以內的，支付比例如下：

辦理異地定居的退休人員，在定居地醫療保險統籌地區內的定點醫療機構住院或門診特定病種所發生的醫療費用，按清遠本地的標準享受相關醫療保險待遇。

（四）城鎮職工醫療保險年度實際最高支付限額60萬元（含城鎮職工補充醫療保險）。靈活就業人員連續參保不足半年的，期間實際最高支付限額為全市上年度企業在崗職工年平均工資的0.5倍；連續參保滿半年不足一年的，期間實際最高支付限額為全市上年度企業在崗職工年平均工資的1倍；連續參保滿一年的享受城鎮職工醫療保險年度實際最高支付限額。

第二十三條  門診特定病種范圍及待遇

城鎮職工醫療保險參保人門診特定病種范圍及年實際支付限額標準如下：

符合享受惡性腫瘤門診特定病種的參保人在門診放、化療須憑發票及處方或費用清單返回參保所屬地社會保險經辦機構報銷。

參保人如同時符合兩個以上門診特定病種的，只能享受最高標準病種的限額，不能同時享受兩個或以上病種的限額。城鎮職工醫療保險門診特定病種認定條件、細化指標按照相關配套文件執行。

門診特定病種限額不跨年度累計。

第二十四條  城鎮職工醫療保險個人賬戶劃撥

個人賬戶由個人繳費部分和單位繳費按比例劃撥部分組成。個人繳費部分全額劃入個人賬戶，單位繳費部分劃撥基數和比例如下：

按相關政策規定，由各級政府為其繳納一次性基本醫療保險費的退休人員，不建立個人賬戶。

第二十五條  城鄉居民醫療保險參保人，因就業等原因中途參加城鎮職工或農民工醫療保險的，期間相應享受城鎮職工或農民工醫療保險待遇，停止享受城鄉居民醫療保險待遇。

暫停參加城鎮職工或農民工醫療保險的參保人，當年度已參加城鄉居民醫療保險的，可恢復享受城鄉居民醫療保險待遇。

參加城鎮職工或農民工醫療保險的參保人，在暫停參保的次月，可按當年度城鄉居民的繳費標準參保，繳費后發生的醫療費用方可依照城鄉居民醫療保險相關規定報銷。

參保人發生的醫療費用，只能享受政府部門統籌的其中一項基本醫療保險待遇，不得重復享受；參保人因參保險種轉換，當年度內享受的各項醫療保險待遇報銷額累計計算，不超過其當前參保險種的最高支付上限額。

第二十六條  農民工、城鄉居民醫療保險參保人法定退休年齡前轉參保城鎮職工醫療保險的，或達到法定退休年齡時城鎮職工醫療保險累計繳費不足前款規定年限的，其農民工、城鄉居民醫療保險繳費時間每滿六個月折算為一個月城鎮職工醫療保險繳費年限。

第二十七條  我市城鎮職工、農民工、城鄉居民醫療保險正常參保繳費的參保人，其新生兒出生一年內到社保部門登記參保，無需繳費，可從出生之日起按規定享受城鄉居民醫療保險相關待遇；出生一年后必須按規定參保繳費，并從繳費到帳的次月起享受城鄉居民醫療保險待遇。

第二十八條  下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍：

（一）國家、省規定的藥品目錄、診療項目、醫療服務設施項目范圍以外的費用。

（二）在非定點醫療機構就醫或非定點藥店購藥的費用（急診除外）。

（三）因打架斗毆、酗酒、自殘、自殺、吸毒及違法犯罪等發生的費用。

（四）因交通事故、醫療事故等其他存在第三方賠付責任應予以支付的費用。

（五）出國或赴港、澳、臺地區期間發生的醫療費用。

（六）屬于工傷保險、生育保險支付范圍的醫療費用。

（七）按有關規定其他不予支付的情形。

 醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。

第二十九條  參保人跨年度發生的醫療費用，以出院當年度的相關標準享受醫療保險待遇。

第六章  醫療保險管理

第三十條  城鎮職工基本醫療保險實行定點醫療管理。市中心區域內定點醫療機構與定點零售藥店由市人力資源和社會保障局會同市社會保險基金管理局審查確定。各縣（市）城鎮職工定點醫療機構與定點零售藥店由各縣（市）人力資源和社會保障局委托社會保險基金管理局審查確定。

第三十一條 社會保險經辦機構與定點醫療機構采取總額控制下的平均定額付費、按病種付費等方式的結算辦法,條件成熟時可試行病種分值的結算辦法。社會保險經辦機構必須與定點醫療機構及定點零售藥店簽訂有關基本醫療保險服務范圍、項目、費用等內容的服務協議書，明確雙方的責任權利和義務。超出規定的醫療服務和用藥，醫療保險基金不予支付。

第三十二條  醫療機構要嚴格按基本醫療范圍提供基本醫療服務，遵守診療技術規范和各項規章制度，合理診療、合理用藥、優質服務。若要提供超出基本醫療范圍的醫療服務和用藥，要向病人說明并征得病人或其家屬簽字同意。醫療機構當年度自費部分不得超過醫療總費用的10%。

第三十三條  參保人在清遠市各定點醫療機構就醫時應主動出示社會保障卡或本人身份證及其他有效證件；定點醫療機構醫務人員及工作人員應認真核對參保人身份信息；參保人在定點醫療機構發生的住院醫療費用按規定在醫院進行即時結算。

第三十四條  參保人到市外就醫的相關規定

參保人轉市外住院的，由當地二級或二級以上醫院開具轉院證明，并到參保地社會保險部門辦理備案手續。參保人在市內醫院住院后轉異地住院的，轉入醫院發生的醫療費用不計起付標準；在市內二級或二級以上醫院診斷后未辦理住院直接轉異地住院的，轉入醫院發生的醫療費用須計算起付標準。

參保人個人要求到市外住院的，須到參保地社會保險經辦機構辦理異地住院申請手續。

參保人異地住院必須在辦理入院后兩個工作日內將所住醫院、科室、床號、疾病名稱電話告知參保地社會保險經辦機構登記備案。

參保人出院后憑醫療收費收據（發票）、費用累計清單、出院小結、身份證復印件、社會保障卡到參保地社會保險經辦機構辦理報銷手續。

第三十五條  參保人住院期間必須隨身攜帶社會保障卡或本人身份證，以便隨時接受社會保險經辦機構工作人員的核查。

第三十六條  屬零星報銷的醫療費用，應在出院后一年內向參保所屬地社會保險基金經辦機構申報并按出院當年待遇標準享受待遇，逾期不予受理。

第三十七條  醫療保險基金納入財政專戶管理，實行收支兩條線，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。

第三十八條  社會保險基金管理局按當年各縣（市、區）征收醫療保險統籌基金總額的2%建立全市基本醫療保險風險調劑金，單獨建賬管理，并可跨年度累積使用。在一個基本醫療保險年度內，縣（市、區）醫療保險統籌基金收支不平衡時用風險調劑金進行調劑。

第七章  各部門職責

第三十九條  各級人民政府對實施城鎮職工基本醫療保險制度負總責，協調各有關部門，形成合力，為城鎮職工基本醫療保險工作創造條件，確保城鎮職工基本醫療保險制度的健康發展。

第四十條  清遠市人力資源和社會保障行政部門是城鎮職工基本醫療保險的主管部門，承擔以下職責：

（一）負責本市貫徹落實國家、省的醫療保險的法律、法規和有關規定；

（二）制定和調整本市醫療保險的政策及相關的管理辦法；

（三）審核市社會保險基金管理局編制的醫療保險基金年度預決算方案；

（四）監督、檢查醫療保險基金的收支情況；

（五）監督檢查定點醫療機構、定點零售藥店對基本醫療保險政策、協議的執行情況；

（六）依法依規對定點醫療機構或定點零售藥店的違法、違規行為進行處罰；

（七）醫療保險相關法律法規的解釋工作。

第四十一條 社會保險基金管理局負責城鎮職工基本醫療保險工作的組織實施，并承擔以下職責：

（一）負責醫療保險基金的收支及管理；

（二）編制醫療保險基金的預決算方案；

（三）審核支付醫療保險費用；

（四）建立健全醫藥機構的談判機制和協議管理機制，與定點醫療機構、定點零售藥店簽訂醫療保險服務協議；

（五）對定點醫療機構、定點零售藥店執行基本醫療保險政策、協議等情況進行考核，定期向社會公布定點醫療機構、定點零售藥店的總體情況；

（六）每季度對醫療保險基金的收支及運行情況進行統計分析；

（七）向用人單位和參保人員提供醫療保險相關信息的查詢服務；

（八）國家、省和本市規定的其他職責。

第四十二條  財政部門負責醫療保險有關財務會計管理制度的監督檢查，負責醫療保險基金財政專戶核算和審核社會保險經辦機構編制的預決算，按時撥付醫療保險基金支出賬戶所需資金和社會保險經辦及征收機構的經費。

第四十三條  地稅部門負責城鎮職工基本醫療保險費的征收工作。

第四十四條  審計部門依法對醫療保險基金收、支、結余情況和社會保障基金財政專戶收、支、結余情況進行審計。

第四十五條  發展和改革部門負責將城鎮職工基本醫療保險工作納入國民經濟和社會發展規劃。  

第四十六條  衛生部門負責加強對醫療機構的行政管理、衛生服務建設、規范診療行為，為參保人員提供優質醫療服務。

第四十七條  民政部門負責做好基本醫療救助制度與城鎮職工基本醫療保險制度的銜接。

第四十八條  食品藥品監督管理部門負責對藥品和醫療器械的監督管理。

第四十九條  物價部門負責醫療服務價格、藥品價格和監督管理工作。

第八章  法律責任

第五十條  用人單位未按照規定辦理醫療保險登記、變更登記、注銷登記的，由人力資源和社會保障部門責令限期改正；逾期不改正的，對用人單位處應繳醫療保險費數額一倍以上三倍以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處五百元以上三千元以下的罰款。

第五十一條  用人單位未按規定申報應當繳納的醫療保險費的，按照該單位上月繳費額的百分之一百一十確定應當繳納數額；繳費單位補辦申報手續后，由社會保險費征收機構按照規定結算。未按時足額繳費的，由社會保險費征收機構責令限期繳納或補足，并從欠繳之日起按日加收萬分之五的滯納金；逾期仍不繳納醫療保險費的，由人力資源和社會保障部門處欠繳數額一倍以上三倍以下的罰款。

用人單位逾期仍未繳納或者補足的，社會保險費征收機構可以向銀行和其他金融機構查詢其存款賬戶；并可以申請縣級以上有關行政部門作出劃撥醫療保險費的決定，書面通知其開戶銀行或者其他金融機構劃撥醫療保險費。用人單位賬戶余額少于應當繳納的醫療保險費的，社會保險費征收機構可以要求該用人單位提供擔保，簽訂延期繳費協議。

用人單位未足額繳納醫療保險費且未提供擔保的，社會保險費征收機構可以申請人民法院扣押、查封、拍賣其價值相當于應當繳納醫療保險費的財產，以拍賣所得抵繳醫療保險費。

第五十二條 職工應當繳納的醫療保險費由用人單位代扣代繳，用人單位應當按月將繳納醫療保險費的明細情況告知本人。

第五十三條  單位或個人以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險基金的，由社會保障行政部門責令退回騙取的醫療保險基金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；構成犯罪的，依法追究其刑事責任。

第五十四條 定點醫療機構或定點零售藥店違反有關規定以騙取醫療保險基金支出為目的，由社會保障部門向其追回已支付的醫療費用并給予警告，同時處以騙取金額兩倍以上五倍以下的罰款。情節嚴重或者經警告仍不改正的，暫停六個月的醫療保險定點服務直至取消定點醫療機構的資格。

第五十五條 各有關職能部門及其工作人員不履行本辦法規定的相應職責或者濫用職權、徇私舞弊、失職瀆職的，對其部門負責人、直接負責的主管人員和直接責任人員依法依規追究其行政責任；構成犯罪的，依法追究其刑事責任。

第九章  附 則

第五十六條  城鎮職工基本醫療保險基金的征收和相關待遇水平可視其運行情況由市人力資源和社會保障局會同有關部門作適時調整。

第五十七條  原我市城鎮職工醫療保險政策及其他相關規定與本實施辦法相抵觸的，以本實施辦法為準。

第五十八條  本實施辦法于2014年1月1日開始實施。

清遠市城鎮職工補充醫療保險實施辦法

第一條  為減輕城鎮職工基本醫療保險參保人醫療費用負擔，在原《清遠市職工補充醫療保險的暫行辦法》（清府辦〔2001〕50號）的基礎上，結合我市實際，制定本辦法。

第二條  本辦法所稱城鎮職工補充醫療保險，是在清遠市城鎮職工基本醫療保險基礎上建立的，用于支付城鎮職工基本醫療保險實際最高支付限額以上部分的基本醫療費用（含門診特定病種，不含起付標準）。

第三條  我市城鎮職工補充醫療保險由政府組織，實行市級統籌，統一政策，統一籌資標準，統一待遇水平，統一經辦管理。

人力資源和社會保障部門是城鎮職工補充醫療保險的主管部門，負責會同有關部門制定相關配套政策，管理、監督和指導補充醫療保險工作。

社會保險經辦機構負責城鎮職工補充醫療保險業務的具體經辦工作。

地稅部門負責城鎮職工補充醫療保險費的征收工作。

商業保險公司在社會保險經辦機構的指導下具體承辦城鎮職工補充醫療保險業務。

第四條  凡參加清遠市城鎮職工基本醫療保險的參保人，須同時參加清遠市城鎮職工補充醫療保險。

第五條  清遠市城鎮職工補充醫療保險費，由用人單位和職工（含退休人員）以全市上年度企業在崗職工月平均工資為繳費基數，各自按0.6%的繳費比例繳納；靈活就業人員按1.2%的繳費比例繳納。

第六條  清遠市城鎮職工補充醫療保險支付范圍及標準

城鎮職工補充醫療保險基金，用于支付一個醫療保險年度內城鎮職工基本醫療保險政策范圍內5.5萬元至60萬元的基本醫療費用（含門診特定病種，不含起付標準）。

城鎮職工基本醫療費用，清遠市統籌區域內定點醫療機構就醫的，補充醫療保險資金支付95%（含異地定居）,異地就醫的補充醫療保險資金支付75%。

第七條  清遠市城鎮職工基本醫療保險的相關政策和配套文件同時適用于清遠市城鎮職工補充醫療保險。

第八條  清遠市人力資源和社會保障部門根據補充醫療保險運行情況，適時對政策進行調整。

第九條  本辦法自2014年1月1日開始實施。原清府辦〔2001〕50號文《清遠市直職工補充醫療保險暫行辦法》同時廢止。