一、文件出臺的背景、必要性

　　為深入貫徹落實《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，加快建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，2021年11月，國家醫(yī)療保障局印發(fā)《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，要求到2024年底全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP付費方式改革工作。根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)國家醫(yī)療保障局DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》，結(jié)合我市實際，擬于2023年起全面實施按病種分值付費（DIP）改革。為此，我市成立由分管副市長任組長，由醫(yī)保、財政、衛(wèi)健等有關(guān)部門人員組成的按病種分值付費改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組，按國家醫(yī)療保障按病種分值付費技術(shù)規(guī)范擬定了《清遠(yuǎn)市基本醫(yī)療保險市內(nèi)住院醫(yī)療費用按病種分值付費實施細(xì)則》，擬于2023年起對全市符合條件開展住院服務(wù)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施按病種分值付費。

　　二、實施目標(biāo)與政策意義

　　本次改革以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，堅持以人民的健康為中心，以加快建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制的目標(biāo)。改革突出病種、分值和系數(shù)三個核心要素并建立管理和動態(tài)調(diào)整機(jī)制，不斷完善各項技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)流程規(guī)范，擬通過對病種、分值、系數(shù)的管理，進(jìn)一步完善病種費用結(jié)構(gòu)分析，同時更加體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值和公平公正，有效體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)含量，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)下沉，促進(jìn)分級診療，大幅提高醫(yī)療服務(wù)資源和醫(yī)保基金使用績效。改革實施后，將充分發(fā)揮醫(yī)保支付的激勵約束作用，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配套改革，進(jìn)一步引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置，規(guī)范醫(yī)療行為，控制成本、合理收費和控制醫(yī)療費用不合理增長，穩(wěn)步提高醫(yī)保基金使用績效和醫(yī)保精細(xì)化管理服務(wù)水平，對提升人民群眾的獲得感滿足感具有重大意義。

　　三、主要內(nèi)容解讀

　　（一）總則。總則主要內(nèi)容為制定《清遠(yuǎn)市基本醫(yī)療保險市內(nèi)住院醫(yī)療費用按病種分值付費（DIP）實施細(xì)則》的文件依據(jù)、適用范圍和結(jié)算原則等。明確本市開展住院醫(yī)療服務(wù)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實行以核心病種為主，床日結(jié)算、日間治療（手術(shù)）、中醫(yī)優(yōu)勢病種、基層病種等為輔的病種分值付費方式，按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”和“預(yù)算管理、總額控制、病種賦值、月度預(yù)付、年度清算” 的原則進(jìn)行結(jié)算。

　　（二）付費控制總額預(yù)決算。明確總額預(yù)決算按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則合理編制。以年度醫(yī)保基金收入總額預(yù)決算為基礎(chǔ)，確定全市醫(yī)保基金年度付費總額；以當(dāng)年度醫(yī)保基金收入總額為基數(shù)，預(yù)留2%作為當(dāng)年度的結(jié)余金。住院統(tǒng)籌基金當(dāng)年度付費預(yù)算總額根據(jù)上年度的付費控制總額和基金收入實際增長率確定，決算總額按照“總額控制、結(jié)余留用”的基本原則，結(jié)合當(dāng)年度實際醫(yī)保基金收入情況確定。年度統(tǒng)籌基金決算后出現(xiàn)結(jié)余或者超支的，在分析原因、厘清責(zé)任的基礎(chǔ)上，結(jié)合實際結(jié)算數(shù)據(jù)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保基金按一定比例留用或者分擔(dān)。

　　（三）病種和病種分值。以國家和省的病種分值庫為基礎(chǔ)，結(jié)合我市前三年的歷史病例數(shù)據(jù)經(jīng)過測算確定病種及病種分值等，形成本地DIP目錄庫。結(jié)合我市歷年醫(yī)保住院結(jié)算信息，超過一定例數(shù)的病例，納入核心病種，并從中選取基層病種和中醫(yī)優(yōu)勢病種，以病種各年度加權(quán)次均費用和基準(zhǔn)分值來確定病種分值；未列入核心病種的按病種屬性進(jìn)一步組合聚類歸為綜合病種，參照病種分值的規(guī)定計算分值。2023版病種分值庫待征求意見后公布執(zhí)行。

　　（四）其他結(jié)算方式。目前包括按床日結(jié)算、特定病例結(jié)算、費用偏離較大病例結(jié)算。1.部分精神疾病住院醫(yī)療費用，實行按床日結(jié)算，其中職工醫(yī)保結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)：一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)每床日140元、二級160元、三級180元，居民醫(yī)保結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)：一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)每床日110元、二級125元、三級140元。2.按不超過當(dāng)年度定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保住院結(jié)算人次的1‰設(shè)立特定病例，其實際統(tǒng)籌基金記賬總額納入年度統(tǒng)籌基金決算總額中先行結(jié)算。3.以參保人當(dāng)次住院醫(yī)療總費用在對應(yīng)病種分?jǐn)?shù)乘以上年度單價確定費用偏離較大病例，總費用在40%以下的當(dāng)次住院費用按實際統(tǒng)籌基金應(yīng)支付金額進(jìn)行結(jié)算，總費用在200%以上的以高偏離校正比例乘以該病種分?jǐn)?shù)確定分?jǐn)?shù)。

　　（五）醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)和結(jié)算等級管理。結(jié)合我市前三年的歷史病例數(shù)據(jù)經(jīng)過測算確定：三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)區(qū)間：1.00-0.81；二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)區(qū)間：0.80-0.61；一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)區(qū)間：0.60-0.30。為充分體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治病例的病情嚴(yán)重程度和承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)情況，同時激勵其開展技術(shù)創(chuàng)新提高服務(wù)能力和水平，設(shè)置醫(yī)保醫(yī)藥服務(wù)評價排名、CMI值、醫(yī)保信息化建設(shè)、重點專科（含特色專科）、承擔(dān)國家基本為省公共衛(wèi)生服務(wù)、“一老一小”醫(yī)療保障等加成系數(shù)。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要調(diào)整結(jié)算等級、醫(yī)院系數(shù)等的需按規(guī)定申請同意后方可變更。

　　（六）基金結(jié)算。以定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月病種總分?jǐn)?shù)乘以當(dāng)期病種分?jǐn)?shù)預(yù)付單價所得數(shù)值與當(dāng)月住院總費用相比較，取小值確定月付預(yù)付金額。醫(yī)保清算年度為每年1月1日至當(dāng)年的12月31日，每醫(yī)保清算年度結(jié)束后對各DIP付費定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參保人住院費用進(jìn)行清算，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)DIP結(jié)算總額=病種總分?jǐn)?shù)×病種分?jǐn)?shù)單價-各類醫(yī)保基金（資金）支付總額-參保人支付總額。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度實際統(tǒng)籌記賬總額與DIP結(jié)算總額進(jìn)行比較，清算比例低于70%（不含）的，按實際統(tǒng)籌記賬總額作為決算金額；清算比例在70%（含）-100%（不含）之間的，按實際統(tǒng)籌記賬結(jié)算后，DIP結(jié)算總額與實際統(tǒng)籌差額的60%結(jié)余留用至定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，最終結(jié)算總額不大于定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際記賬總額的110%；清算比例在100%（含）以上的，按DIP結(jié)算總額作為決算金額；當(dāng)年度各項考核評價指標(biāo)系數(shù)扣減超過15%的，不參與差額結(jié)余留用。

　　（七）考核評價機(jī)制。為評價各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理質(zhì)量、醫(yī)保服務(wù)及醫(yī)保基金使用效率等，設(shè)立住院費用年增長率、住院費用偏離值、重復(fù)住院率、七天返院率、“三大目錄”外費用比例、床日結(jié)算考核、醫(yī)保結(jié)算清單上傳率、跨縣（市）住院率及藥品、耗材采購等系數(shù)考核評價指標(biāo)。

　　（八）結(jié)余留用、超支分擔(dān)。在年終清算后，當(dāng)年度醫(yī)保基金結(jié)余部分，按當(dāng)年度定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌占比，核定其結(jié)余留用金額，結(jié)余留用總控金額不大于當(dāng)年度統(tǒng)籌實際記賬總額的10%；當(dāng)年度仍存在決算超支的，使用當(dāng)年度結(jié)余金進(jìn)行超支分擔(dān)，超支分擔(dān)分配后，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度基金決算總額不大于實際記賬總額。

　　（九）管理與監(jiān)督。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按要求做好結(jié)算清單上傳、15項醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)貫標(biāo)、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)、藥品和醫(yī)用耗材進(jìn)銷存管理、群眾滿意度評價等工作，落實住院人臉識別移動查房制度，配合定期檢查。對違反服務(wù)協(xié)議管理的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理；對不予結(jié)算或扣款扣分的，按上年度單價折算金額進(jìn)行扣費。規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結(jié)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保障管理及醫(yī)療費用結(jié)算，實行按養(yǎng)老床位計算住院率考核，每個醫(yī)保年度內(nèi)按不超養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)實際開展床位數(shù)的40%納入清算范圍，超過部分按統(tǒng)籌實際記賬的平均值不予支付。

　　（十）附則。實施細(xì)則自印發(fā)起實施五個醫(yī)保年度。《清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)清遠(yuǎn)市深化醫(yī)療保險結(jié)算支付方式和管理制度改革實施方案（試行）的通知》（清醫(yī)保待〔2021〕11號）同時廢止。

　　四、制定的亮點

　　《實施細(xì)則》的制定以《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)國家醫(yī)療保障局DRGDIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2021〕54號）為依據(jù)，按照國家醫(yī)療保障按病種分值付費（DIP）技術(shù)規(guī)范和《廣東省基本醫(yī)療保險按病種分值付費工作指南》的具體要求進(jìn)行編寫。與現(xiàn)有的住院費用結(jié)算辦法相比，一是實行醫(yī)保基金總額控制，取消集團(tuán)分配，實施系數(shù)加成，實現(xiàn)“多勞多得”，更加體現(xiàn)各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)服務(wù)能力；二是根據(jù)近三年歷史數(shù)據(jù)重新測算調(diào)整病種庫和病種分值，將基層病種和中醫(yī)優(yōu)勢病種等納入DIP付費，支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及中醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展；三是在保障廣大參保群眾醫(yī)保待遇和權(quán)益的前提下，根據(jù)醫(yī)保業(yè)務(wù)和基金運行實際情況，優(yōu)化調(diào)整部分醫(yī)保考核指標(biāo)；四是增加特定病例和費用偏離較大病例的結(jié)算方式，充分運用醫(yī)保支付制度評議機(jī)制，對費用、分值偏差較大的病例進(jìn)行評審后結(jié)算，以保障重特大疾病的治療與醫(yī)療新技術(shù)的應(yīng)用。

　　五、其他應(yīng)說明的情況

　　按病種分值付費（DIP）和病種分值等專業(yè)術(shù)語的解釋如下：

　　（一）按病種分值付費（DIP）：是利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢所建立的完整管理體系，發(fā)掘“疾病診斷+治療方式”的共性特征對病案數(shù)據(jù)進(jìn)行客觀分類，在一定區(qū)域范圍的全樣本病例數(shù)據(jù)中形成每一個疾病與治療方式組合的標(biāo)化定位，客觀反映疾病嚴(yán)重程度、治療復(fù)雜狀態(tài)、資源消耗水平與臨床行為規(guī)范，可應(yīng)用于醫(yī)保支付、基金監(jiān)管、醫(yī)院管理等領(lǐng)域。

　　（二）病種分值：是依據(jù)每一個病種組合的資源消耗程度所賦予的權(quán)值，反映的是疾病的嚴(yán)重程度、治療方式的復(fù)雜與疑難程度。

　　六、解讀工作的組織實施

　　《清遠(yuǎn)市基本醫(yī)療保險市內(nèi)住院醫(yī)療費用按病種分值付費實施細(xì)則》擬自發(fā)文起實施五個醫(yī)保年度。將文件出臺后兩個月內(nèi)分片區(qū)組織醫(yī)保系統(tǒng)和全市各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，對國家技術(shù)規(guī)范、本市的實施細(xì)則、經(jīng)辦規(guī)程、信息系統(tǒng)建設(shè)等內(nèi)容進(jìn)行重點解讀和指導(dǎo)。