一、文件出臺的背景、必要性
為深入貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》，加快建立管用高效的醫保支付機制，2021年11月，國家醫療保障局印發《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，要求到2024年底全國所有統籌地區全部開展DRG/DIP付費方式改革工作。根據《廣東省醫療保障局關于轉發國家醫療保障局DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》，結合我市實際，擬于2023年起全面實施按病種分值付費（DIP）改革。為此，我市成立由分管副市長任組長，由醫保、財政、衛健等有關部門人員組成的按病種分值付費改革工作領導小組，按國家醫療保障按病種分值付費技術規范擬定了《清遠市基本醫療保險市內住院醫療費用按病種分值付費實施細則》，擬于2023年起對全市符合條件開展住院服務的定點醫療機構實施按病種分值付費。
二、實施目標與政策意義
本次改革以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持以人民的健康為中心，以加快建立管用高效的醫保支付機制的目標。改革突出病種、分值和系數三個核心要素并建立管理和動態調整機制，不斷完善各項技術標準流程規范，擬通過對病種、分值、系數的管理，進一步完善病種費用結構分析，同時更加體現醫務人員勞動價值和公平公正，有效體現醫療服務技術含量，促進醫療服務下沉，促進分級診療，大幅提高醫療服務資源和醫保基金使用績效。改革實施后，將充分發揮醫保支付的激勵約束作用，協同推進醫療機構配套改革，進一步引導醫療資源合理配置，規范醫療行為，控制成本、合理收費和控制醫療費用不合理增長，穩步提高醫保基金使用績效和醫保精細化管理服務水平，對提升人民群眾的獲得感滿足感具有重大意義。
三、主要內容解讀
（一）總則。總則主要內容為制定《清遠市基本醫療保險市內住院醫療費用按病種分值付費（DIP）實施細則》的文件依據、適用范圍和結算原則等。明確本市開展住院醫療服務的定點醫療機構，實行以核心病種為主，床日結算、日間治療（手術）、中醫優勢病種、基層病種等為輔的病種分值付費方式，按照“以收定支、收支平衡、略有結余”和“預算管理、總額控制、病種賦值、月度預付、年度清算” 的原則進行結算。
（二）付費控制總額預決算。明確總額預決算按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則合理編制。以年度醫保基金收入總額預決算為基礎，確定全市醫保基金年度付費總額；以當年度醫保基金收入總額為基數，預留2%作為當年度的結余金。住院統籌基金當年度付費預算總額根據上年度的付費控制總額和基金收入實際增長率確定，決算總額按照“總額控制、結余留用”的基本原則，結合當年度實際醫保基金收入情況確定。年度統籌基金決算后出現結余或者超支的，在分析原因、厘清責任的基礎上，結合實際結算數據，由醫療機構和醫保基金按一定比例留用或者分擔。
（三）病種和病種分值。以國家和省的病種分值庫為基礎，結合我市前三年的歷史病例數據經過測算確定病種及病種分值等，形成本地DIP目錄庫。結合我市歷年醫保住院結算信息，超過一定例數的病例，納入核心病種，并從中選取基層病種和中醫優勢病種，以病種各年度加權次均費用和基準分值來確定病種分值；未列入核心病種的按病種屬性進一步組合聚類歸為綜合病種，參照病種分值的規定計算分值。2023版病種分值庫待征求意見后公布執行。
（四）其他結算方式。目前包括按床日結算、特定病例結算、費用偏離較大病例結算。1.部分精神疾病住院醫療費用，實行按床日結算，其中職工醫保結算標準：一級定點醫療機構每床日140元、二級160元、三級180元，居民醫保結算標準：一級定點醫療機構每床日110元、二級125元、三級140元。2.按不超過當年度定點醫療機構醫保住院結算人次的1‰設立特定病例，其實際統籌基金記賬總額納入年度統籌基金決算總額中先行結算。3.以參保人當次住院醫療總費用在對應病種分數乘以上年度單價確定費用偏離較大病例，總費用在40%以下的當次住院費用按實際統籌基金應支付金額進行結算，總費用在200%以上的以高偏離校正比例乘以該病種分數確定分數。
（五）醫療機構系數和結算等級管理。結合我市前三年的歷史病例數據經過測算確定：三級定點醫療機構系數區間：1.00-0.81；二級定點醫療機構系數區間：0.80-0.61；一級定點醫療機構系數區間：0.60-0.30。為充分體現醫療機構收治病例的病情嚴重程度和承擔公共衛生服務情況，同時激勵其開展技術創新提高服務能力和水平，設置醫保醫藥服務評價排名、CMI值、醫保信息化建設、重點專科（含特色專科）、承擔國家基本為省公共衛生服務、“一老一小”醫療保障等加成系數。定點醫療機構需要調整結算等級、醫院系數等的需按規定申請同意后方可變更。
（六）基金結算。以定點醫療機構當月病種總分數乘以當期病種分數預付單價所得數值與當月住院總費用相比較，取小值確定月付預付金額。醫保清算年度為每年1月1日至當年的12月31日，每醫保清算年度結束后對各DIP付費定點醫療機構的參保人住院費用進行清算，定點醫療機構DIP結算總額=病種總分數×病種分數單價-各類醫保基金（資金）支付總額-參保人支付總額。定點醫療機構當年度實際統籌記賬總額與DIP結算總額進行比較，清算比例低于70%（不含）的，按實際統籌記賬總額作為決算金額；清算比例在70%（含）-100%（不含）之間的，按實際統籌記賬結算后，DIP結算總額與實際統籌差額的60%結余留用至定點醫療機構，最終結算總額不大于定點醫療機構實際記賬總額的110%；清算比例在100%（含）以上的，按DIP結算總額作為決算金額；當年度各項考核評價指標系數扣減超過15%的，不參與差額結余留用。
（七）考核評價機制。為評價各定點醫療機構管理質量、醫保服務及醫保基金使用效率等，設立住院費用年增長率、住院費用偏離值、重復住院率、七天返院率、“三大目錄”外費用比例、床日結算考核、醫保結算清單上傳率、跨縣（市）住院率及藥品、耗材采購等系數考核評價指標。
（八）結余留用、超支分擔。在年終清算后，當年度醫保基金結余部分，按當年度定點醫療機構統籌占比，核定其結余留用金額，結余留用總控金額不大于當年度統籌實際記賬總額的10%；當年度仍存在決算超支的，使用當年度結余金進行超支分擔，超支分擔分配后，定點醫療機構當年度基金決算總額不大于實際記賬總額。
（九）管理與監督。定點醫療機構應按要求做好結算清單上傳、15項醫保業務編碼標準貫標、規范醫療服務、藥品和醫用耗材進銷存管理、群眾滿意度評價等工作，落實住院人臉識別移動查房制度，配合定期檢查。對違反服務協議管理的定點醫療機構按相關規定進行處理；對不予結算或扣款扣分的，按上年度單價折算金額進行扣費。規范醫養結合定點醫療機構和養老機構的醫療保障管理及醫療費用結算，實行按養老床位計算住院率考核，每個醫保年度內按不超養老服務機構實際開展床位數的40%納入清算范圍，超過部分按統籌實際記賬的平均值不予支付。
（十）附則。實施細則自印發起實施五個醫保年度。《清遠市醫療保障局關于印發清遠市深化醫療保險結算支付方式和管理制度改革實施方案（試行）的通知》（清醫保待〔2021〕11號）同時廢止。
四、制定的亮點
《實施細則》的制定以《廣東省醫療保障局關于轉發國家醫療保障局DRGDIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（粵醫保發〔2021〕54號）為依據，按照國家醫療保障按病種分值付費（DIP）技術規范和《廣東省基本醫療保險按病種分值付費工作指南》的具體要求進行編寫。與現有的住院費用結算辦法相比，一是實行醫保基金總額控制，取消集團分配，實施系數加成，實現“多勞多得”，更加體現各定點醫療機構的技術服務能力；二是根據近三年歷史數據重新測算調整病種庫和病種分值，將基層病種和中醫優勢病種等納入DIP付費，支持基層醫療機構及中醫藥創新發展；三是在保障廣大參保群眾醫保待遇和權益的前提下，根據醫保業務和基金運行實際情況，優化調整部分醫保考核指標；四是增加特定病例和費用偏離較大病例的結算方式，充分運用醫保支付制度評議機制，對費用、分值偏差較大的病例進行評審后結算，以保障重特大疾病的治療與醫療新技術的應用。
五、其他應說明的情況
按病種分值付費（DIP）和病種分值等專業術語的解釋如下：
（一）按病種分值付費（DIP）：是利用大數據優勢所建立的完整管理體系，發掘“疾病診斷+治療方式”的共性特征對病案數據進行客觀分類，在一定區域范圍的全樣本病例數據中形成每一個疾病與治療方式組合的標化定位，客觀反映疾病嚴重程度、治療復雜狀態、資源消耗水平與臨床行為規范，可應用于醫保支付、基金監管、醫院管理等領域。
（二）病種分值：是依據每一個病種組合的資源消耗程度所賦予的權值，反映的是疾病的嚴重程度、治療方式的復雜與疑難程度。
六、解讀工作的組織實施
《清遠市基本醫療保險市內住院醫療費用按病種分值付費實施細則》擬自發文起實施五個醫保年度。將文件出臺后兩個月內分片區組織醫保系統和全市各定點醫療機構進行業務培訓，對國家技術規范、本市的實施細則、經辦規程、信息系統建設等內容進行重點解讀和指導。
