清遠市醫療保障局關于印發《清遠市基本醫療保險市內住院醫療費用按病種分值付費（DIP）實施細則》的通知

QYBG2023017

清醫保待〔2023〕22號

各縣（市、區）醫療保障局，清遠市醫療保障局服務中心，全市各定點醫療機構：

　　經清遠市人民政府同意，現將《清遠市基本醫療保險市內住院醫療費用按病種分值付費（DIP）實施細則》印發給你們，請認真貫徹執行。執行過程中遇到的問題，請徑向清遠市醫療保障局反映。

　　清遠市醫療保障局

　　2023年6月2日

清遠市基本醫療保險市內住院醫療費用按病種分值付費（DIP）實施細則

　　第一章  總則

　　第一條 為切實保障醫療保險參保人的基本醫療權益，引導醫療資源合理配置，規范醫療行為、控制成本、合理收費和控制醫療費用不合理增長，使我市醫保基金支付分配更科學、合理和客觀，確保醫療保障基金運行安全和可持續發展，根據《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）、《廣東省醫療保障局關于轉發國家醫療保障局DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（粵醫保發〔2021〕54號）等文件精神，結合我市實際情況，制定本細則。

　　第二條 本細則適用于本市職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）和城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）的住院費用結算。

　　第三條 本市開展住院醫療服務的定點醫療機構，實行以核心病種為主，床日結算、日間治療（手術）、中醫優勢病種、基層病種等為輔的病種分值付費（以下簡稱DIP）方式。由市級醫保經辦機構按照“以收定支、收支平衡、略有結余”和“預算管理、總額控制、病種賦值、月度預付、年度清算” 的原則進行結算。

　　第四條 參保人基本醫療保險待遇按照本市醫保政策規定執行，不受醫保支付方式調整影響。

　　第二章  付費控制總額預決算

　　第五條 總額預決算按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則合理編制。職工醫保和居民醫保基金統一納入總額預決算，實行分賬核算，以年度醫保基金收入總額預決算為基礎，確定全市醫保基金年度付費總額。

　　第六條 醫保基金實行市級統籌，建立結余金制度。以當年度醫保基金收入總額為基數，預留2%作為當年度的結余金。

　　第七條 住院統籌基金當年度付費預算總額根據上年度的付費控制總額和基金收入實際增長率確定。

　　當年度住院統籌基金預算總額=上年度醫保基金收入總額×基金收入預計增長率×98%-上年度普通門診、門診特定病種、大病（大額）醫療保險及異地就醫結算等統籌基金應支付的各項總額

　　（一）當年度住院統籌基金預算總額小于上年度決算總額的，以當年度實際核定的預算總額為準。

　　（二）當年度住院統籌基金預算總額大于上年度決算總額的，按不超過上年度決算總額的110%核定當年度預算總額。

　　第八條 住院統籌基金當年度付費決算總額按照“總額控制、結余留用”的基本原則，結合當年度實際醫保基金收入情況確定。

　　當年度住院統籌基金決算總額=當年度醫保基金收入總額×98%-當年度普通門診、門診特定病種、大病（大額）醫療保險及異地就醫結算等基金應支付的各項總額

　　（一）當年度住院統籌基金決算總額小于當年度定點醫療機構統籌基金實際記賬總額的，以核定的當年度住院統籌基金決算總額作為決算總額。

　　（二）當年度住院統籌基金決算總額大于當年度定點醫療機構統籌基金實際記賬總額的，按不超過當年度定點醫療機構統籌基金實際記賬總額的110%核定當年度決算總額。

　　第九條 因國家和省政策調整、自然災害、重大疫情或其他突發公共衛生事件等客觀因素，需要調整當年度醫保基金分配總額或結余金的，由市級醫保經辦機構根據實際情況提出調整意見，報清遠市醫療保障局（以下簡稱市醫保局）審定后執行。

　　第十條 實行“總額控制、結余留用、合理超支分擔”激勵約束機制；年度統籌基金決算后出現結余或者超支的，在分析原因、厘清責任的基礎上，結合實際結算數據，由醫療機構和醫保基金按一定比例留用或者分擔。

　　（一）年度決算總額結余，結余部分按當年度年終清算結余留用方案，再次分配至各定點醫療機構留用。

　　（二）年度決算總額超支，由市級醫保經辦機構根據實際情況提出，經市醫保局審定后，提取不超過當年度結余金的100%進行超支分擔。

　　第三章  病種和病種分值

　　第十一條 全市統一執行國家醫保部門頒布的疾病診斷、手術操作、醫療服務項目、藥品、醫用耗材分類與編碼以及醫保結算清單等標準。

　　第十二條 市級醫保經辦機構負責制定、公布、調整本地病種目錄庫；以國家和省的病種分值庫為基礎，結合我市歷史病例情況，確定病種及病種分值等，形成本地DIP目錄庫；實施過程中可根據實際結算情況，適時提出病種與分值調整方案，經市醫保局審定后公布并執行。

　　（一）病種及病種分值的確定。為綜合反映歷年病例及費用發展趨勢，結合歷史病例數據并按照加權形式計算全市病種次均費用，確定基準分值。

　　（二）病種分值=病種各年度加權次均費用÷基準分值×1000

　　（三）核心病種。根據《醫療保障疾病診斷分類及代碼》《醫療保障手術操作分類與編碼》、國家DIP病種目錄庫、省和市有關基層病種及中醫藥發展指導意見等文件要求，結合我市歷年醫保住院結算信息，超過一定例數的病例，納入核心病種，并從中選取基層病種和中醫優勢病種。 

　　（四）綜合病種。未列入核心病種的按病種屬性進一步組合聚類歸為綜合病種，參照病種分值的規定計算分值。

　　綜合病種剔除不合理費用后，在當年度結算例數達到核心病種分值計算標準的，納入核心病種，根據當年度次均費用計算病種分值。

　　第十三條 關于本地住院零星報銷病例的分值確定。定點醫療機構對符合規定的住院醫療費用實行“一站式”聯網結算，未實現聯網結算的，應在自費病人結算后的7日內將其結算數據上傳至國家醫療保障信息平臺，其醫療總費用在年終清算時納入參保人已支付金額，由定點醫療機構補上傳醫保結算清單、編碼及手術操作等信息，年終清算重新計算分值，并納入DIP進行年終清算。

　　第四章  其他結算方式

　　第十四條 床日結算。部分精神疾病住院醫療費用，實行按床日結算，其中職工醫保結算標準：一級定點醫療機構140元/床日、二級定點醫療機構160元/床日、三級定點醫療機構180元/床日；居民醫保結算標準：一級定點醫療機構110元/床日、二級定點醫療機構125元/床日、三級定點醫療機構140元/床日。具體結算方式：

　　（一）床日數＝出院時間－入院時間

　　（二）統籌基金床日核算總額＝總床日數×對應醫保結算等級床日結算標準

　　（三）定點醫療機構精神病按床日結算年度統籌基金實際記賬總額大于按床日結算標準年度核算總額100%的，超出部分由定點醫療機構自行承擔；床日結算標準核算總額減去審核扣減金額、其他違規應扣金額和各項預付金額后核定為年終清算應結算金額。

　　（四）定點醫療機構精神病按床日結算年度統籌基金實際記賬總額在年度按床日結算標準核算總額70%以上至100%的，年度符合規定的按床日結算核算總額結余部分90%由醫療機構結余留用。定點醫療機構床日結算總額不得超過其按床日結算病種統籌基金實際記賬總額的110%。

　　（五）定點醫療機構按精神病床日結算年度住院統籌基金實際記賬總額低于按床日結算標準核算總額70%（含70%）的，按統籌基金實際記賬總額減去審核扣減金額、其他違規應扣金額和各項預付金額確定年終清算應結算金額；其次年度精神病床日結算標準按以下規定重新核定：

　　年度床日結算標準重新核定=（定點醫療機構上年度按床日結算統籌基金實際記賬總額－審核扣減金額和其他違規應扣金額+上年度按床日結算標準核算總額結余部分×30%）÷上年度結算總床日數。

　　（六）按床日結算的精神疾病住院費用不納入住院費用偏離值、重復住院率、跨縣（市）住院率考核范圍。

　　（七）未經衛生健康行政部門備案登記的精神疾病患者，屬于按床日結算的，其產生的住院床日費用按床日結算標準的30%進行支付。

　　（八）市醫保局根據醫保基金運行和定點醫療機構醫療費用結算情況，適時調整精神病床日結算標準。

　　第十五條 特定病例結算。按不超過定點醫療機構當年度醫保住院結算人次的1‰設立特定病例（不足一人次的，按一人次算）。當年度年終清算前，各定點醫療機構將特定病例提交屬地醫保經辦機構統一匯總后報屬地醫保局，由屬地醫保局牽頭組織醫保經辦機構、衛生健康行政部門及醫保支付制度評議組織等相關人員進行審議，確定后報市級醫保經辦機構，其實際統籌基金記賬總額納入年度統籌基金決算總額中先行結算。

　　第十六條 費用偏離較大病例結算。參保人當次住院醫療總費用在對應病種分數乘以上年度單價，總費用在40%以下或200%以上的，作為費用偏離較大病例（不含基層病種病例、中醫優勢病種病例與特定病例），計算如下：

　　（一）醫療費用40%以下病例

　　當次住院費用按實際統籌基金應支付金額進行結算。

　　（二）醫療費用200%以上病例

　　高偏離校正比例=該病例實際費用÷（該病種分數×上年度單價×1.5）

　　醫療費用200%以上病例分數=高偏離校正比例×該病種分數

　　本細則實施第一年度的上年度單價由市級醫保經辦機構按2022年度結算數據進行測算并公布。

　　第十七條 進一步完善我市醫保付費方式和支付標準，根據實際需求逐步建立單病種定額、日間手術、基層病種、中醫優勢病種及安寧療護結算等付費方式，定點醫療機構結算金額納入統籌基金年度決算總控中核算。具體付費方案由市醫保局根據國家和省要求，結合我市實際情況另行制定。

　　第五章  醫療機構系數和結算等級管理

　　第十八條 定點醫療機構系數由基準系數和加成系數組成，通過系數設定體現不同等級定點醫療機構的醫技價值和管理運營水平。系數以各定點醫療機構次均住院費用占比為主，綜合考慮定點醫療機構醫保結算級別、功能定位、醫技水平、專科特色及醫保管理等因素，結合我市實際確定。同時，為深入推進分級診療，基層病種執行統一結算系數。

　　第十九條 定點醫療機構基準系數綜合考慮住院次均費用、醫保結算等級、功能定位等實際情況確定，系數區間如下：

　　三級定點醫療機構系數區間：1.00-0.81

　　二級定點醫療機構系數區間：0.80-0.61

　　一級定點醫療機構系數區間：0.60-0.30

　　第二十條 加成系數綜合考慮收治病例的病情嚴重程度、醫保醫藥服務評價、醫保信息化建設、資源消耗、重點專科建設及承擔公共衛生服務等因素確定。基層病種、中醫優勢病種不參與加成系數計算。

　　（一）醫保醫藥服務評價排名加成系數

　　我市各三級定點醫療機構在全省同類同等級醫療機構醫保醫藥服務評價綜合排名進入前30名的系數加成0.5%，進入前20名的系數加成1%，進入前10名的系數加成3%，進入前5名系數加成5%。三級以下各定點醫療機構當年度在全市同類同等級醫療機構醫保醫藥服務評價綜合排名進入前5名的系數加成0.5%，每前進一名依次再加成0.1%。

　　（二）CMI加成系數

　　定點醫療機構CMI值大于同級別醫院CMI平均值10%的，加成0.2%，每超出平均值10%的，依次再加成0.2%，最高加成2%。

　　定點醫療機構CMI值=該定點醫療機構所有出院病例總分值÷該定點醫療機構出院總例數÷1000

　　同級別定點醫療機構CMI平均值=全市所有同級別定點醫療機構所有出院病例總分值÷全市所有同級別定點醫療機構出院總例數÷1000

　　當年度定點醫療機構病例數少于同級別定點醫療機構總病例的1%且少于100種核心病種病例數的不參與加成。

　　（三）醫保信息化建設加成系數

　　1.醫保電子憑證全流程應用。定點醫療機構內所有需要進行參保身份核驗的流程，包括但不限于掛號、支付、取藥及診間核驗身份等，均支持使用醫保電子憑證的，當年度系數加成0.4%。

　　2.醫保電子憑證就醫結算率。定點醫療機構在辦理參保人就醫時使用醫保電子憑證進行結算，醫保結算年度內綜合結算率大于40%的，系數加成0.1%，綜合結算率大于60%的，系數加成0.2%，年度綜合就診≤500人次的不參與加成。

　　3.異地就醫直接結算服務加成系數。定點醫療機構開通省內門特、門診及住院直接結算服務的，當年度系數加成0.1%，開通省內及跨省門特、門診及住院直接結算服務的，當年度系數加成0.2%。

　　（四）重點專科（含特色專科）加成系數

　　三級定點醫療機構擁有市衛生健康行政部門備案的國家級和省級重點專科的，分別加成0.4%、0.2%。三級以下定點醫療機構擁有市衛生健康行政部門備案的國家級、省級和市級重點專科的，分別加成0.4%、0.2%、0.1%。同一個專科按已備案最高級別重點專科進行加成。每增加一個重點專科，按對應標準增加加成比例，最高加成2%。

　　（五）承擔國家基本公共衛生服務加成系數

　　定點醫療機構承擔國家基本公共衛生服務加成按承擔項目數量計算加成比例，承擔項目數量超過30%的，系數加成1%；承擔項目數量超過50%的，系數加成1.5%；承擔項目數量超過70%的，系數加成2%，當年度承擔項目數量取最高值進行加成。

　　（六）“一老一小”醫療保障加成系數

　　定點醫療機構60歲以上老年患者住院結算人次占比高于全市平均值10%以上的，加成1%，老年病專科和醫養結合定點醫療機構不計算老年患者比例加成系數。14歲以下兒童患者住院結算人次高于全市平均值10%以上的，加成1%，兒童專科醫院不計算兒童患者比例加成系數，全年結算≤200人次的不參與加成。

　　第二十一條 新增定點醫療機構基準系數為同級別醫療機構系數的下限值，新增次年起兩個醫療保險結算年度內保持不變。

　　第二十二條 定點醫療機構等級、重點專科、醫保信息化建設等變動需要調整醫院系數的，應及時將相關變動信息、佐證資料等報屬地醫保經辦機構，統一匯總后報市級醫保經辦機構，由市級醫保經辦機構核實、確認并提出意見，經市醫保局審定后于次年度調整醫院系數。

　　第二十三條 原則上在一個醫保年度內，定點醫療機構的支付結算等級、醫院系數、結算標準、收費標準、報銷比例等不作調整。醫保定點醫療機構申請變更醫保結算等級標準的，由屬地醫保經辦機構負責受理。屬地醫保局在考慮廣大參保人利益的基礎上，按相關程序進行評估，報市醫保局同意后，方可變更醫保支付等級標準結算并簽訂新的定點服務協議。

　　定點醫療機構可按衛生健康行政部門核定的醫院等級執行醫保 “三大目錄”限定支付范圍，并提供相應的醫療服務；對未評定等級的醫療機構，按醫保支付結算等級執行醫保“三大目錄”限定支付范圍。

　　第六章  基金結算

　　第二十四條 建立住院預撥付機制。為緩解定點醫療機構資金周轉壓力，提高醫保基金使用效率，由市級醫保經辦機構每年第一季度向定點醫療機構撥付住院預付金，第四季度根據各定點醫療機構住院費用結算情況調整月度結算預付比例，住院預付金在對應年終清算中一并沖減清算。

　　住院預付金=醫療機構上上年度統籌基金結算總額÷12

　　各項藥品、耗材等采購預付金納入當年度住院統籌基金決算總控額核算。

　　新增醫療機構根據醫院等級、已開展床位及醫療服務能力等實際情況，向屬地醫保經辦機構申請當年度住院預付金，經屬地醫保局審定后，報市級醫保經辦機構進行預撥付。住院預付金核定總額不得大于同級別、同類型、同規模定點醫療機構的80%。

　　第二十五條 定點醫療機構病種分數按照病種分值和醫療機構系數綜合確定：

　　病種分數=病種分值×醫療機構系數

　　定點醫療機構病種總分數=醫療機構病種分值之和×醫療機構系數

　　全市定點醫療機構病種總分數=全市各醫療機構病種總分數之和

　　病種分數單價=（當年度全市定點醫療機構住院總費用-統籌基金實際記賬總額+統籌基金決算總額）÷全市各醫療機構病種總分數之和

　　第二十六條 月度預付。全市每月住院統籌基金預付總額為當年度住院統籌基金預算總額的月平均值。

　　月度預付預算總額=當年度住院統籌基金預算總額÷12

　　第二十七條 月度預付根據當期住院統籌基金預算總額及全市定點醫療機構病種分數核定預付金額，方式如下：

　　（一）當期病種分數預付單價=（當期全市定點醫療機構住院總費用-統籌基金實際記賬總額+統籌基金預算總額）÷當期全市定點醫療機構病種總分數

　　（二）定點醫療機構當月病種總分數×當期病種分數預付單價≥當月住院總費用的，按當月統籌基金實際記賬金額95%進行預付。

　　（三）定點醫療機構當月病種總分數×當期病種分數預付單價〈當月住院總費用的，月度預付金額為：（當月病種總分數×當期病種分數預付單價-非統籌基金記賬總額）×95%。

　　第二十八條 市級醫保經辦機構可根據醫保基金運行情況，適當調整月度預付額。

　　第二十九條 年終清算。醫保清算年度為每年1月1日至當年的12月31日，納入清算的病例以結算時間為準。市級醫保經辦機構在年度決算總額控制下，每醫保清算年度結束后對各DIP付費定點醫療機構的參保人住院費用進行清算。方式如下：

　　定點醫療機構DIP結算總額=病種總分數×病種分數單價-各類醫保基金（資金）支付總額-參保人支付總額

　　第三十條 定點醫療機構當年度實際統籌記賬總額與DIP結算總額進行比較（以下統稱清算比例），按如下方式確定決算金額：

　　清算比例低于70%（不含）的，按實際統籌記賬總額作為決算金額。

　　清算比例在70%（含）-100%（不含）之間的，按實際統籌記賬結算后，DIP結算總額與實際統籌差額的60%結余留用至定點醫療機構，最終結算總額不大于定點醫療機構實際記賬總額的110%。

　　清算比例在100%（含）以上的，按DIP結算總額作為決算金額。

　　當年度各項考核評價指標系數扣減超過15%的，不參與差額結余留用。

　　第三十一條 市級醫保經辦機構應于每年3月前將上年度DIP付費年終清算方案上報市醫保局，經市醫保局審定后執行。如遇不可預測因素，在不超過醫保基金年度付費總控的基礎上，提出解決方案，報市醫保局審定后執行。

　　第七章  考核評價機制

　　第三十二條 為評價各定點醫療機構管理質量、醫保服務及醫保基金使用效率等，設立住院費用年增長率、住院費用偏離值、重復住院率、七天返院率、“三大目錄”外費用比例、床日結算考核、醫保結算清單上傳率、跨縣（市）住院率及藥品、耗材采購等系數考核評價指標。

　　（一）住院總費用年增長率

　　定點醫療機構當年度統籌區內住院費用總增長率超當年度市內住院可用統籌基金增長率，對當年度結算系數進行扣減，具體如下：

　　定點醫療機構住院總費用增長率=住院總費用÷上年度住院總費用×100%-100%

　　定點醫療機構住院總費用增長率超出部分=定點醫療機構住院總費用增長率-當年度市內住院可用統籌基金增長率

　　當年度定點醫療機構住院總費用增長率每超出1%的（不足1%的按1%計算）系數扣減0.5%，最高扣減30%，執行國家基本藥物制度的一級及以下醫保結算的定點醫療機構不參與考核。超出增長率部分的住院醫療費用，其中的70%不納入次年有關基數計算范圍。

　　新增定點醫療機構新增次年起兩個醫保基金結算年度內不考核住院總費用增長率。使用國家談判藥品產生的藥品費用不納入住院總費用增長率計算范圍。

　　定點醫療機構醫保結算等級變更造成醫療費用增長率超過指標的，由屬地醫保局牽頭組織經辦機構、醫保支付制度評議組織等有關人員研判后，提交市醫保局審定。

　　（二）住院費用偏離值

　　定點醫療機構住院次均醫療費用（不含基層病種）與上年度病種分值單價平均醫療費用對比，其偏離值不得超過5%，因醫療服務收費項目明顯高于單價控費范圍及使用“雙通道”、國家談判藥品產生的藥品費用等因素造成偏離值超標的不納入偏離值計算范圍，具體如下：

　　定點醫療機構病種分值單價醫療費用=上年度單價×定點醫療機構當年度總得分÷當年度住院總人次

　　定點醫療機構病種分值單價醫療費用偏離值=當年度住院次均醫療費用÷病種分值單價平均醫療費用×100%－100%

　　當年度定點醫療機構住院費用偏離值每超出1%的（不足1%按1%計算），系數扣減1%，最高扣減10%。超出偏離值部分費用不納入次年基準系數計算。

　　（三）重復住院率

　　定點醫療機構當年度重復住院率超過全市同醫保結算級別定點醫療機構平均增長率10%的，對當年度結算系數進行扣減，具體如下：

　　同級別定點醫療機構重復住院率=100%-同級住院總人數÷同級住院總人次×100%

　　定點醫療機構重復住院率=100%-住院人數÷住院總人次×100%

　　重復住院率超出部分=定點醫療機構重復住院率-（同級別定點醫療機構重復住院率+10%）

　　當年度定點醫療機構重復住院率每超出1%的（不足1%按1%計算），系數扣減1%，最高扣減10%。

　　（四）七天返院率

　　同一參保人在出院的七日內，再次因同疾病在相同醫保結算等級的其他定點醫療機構住院（已辦理轉院備案、計劃再入院等特殊原因除外），超出全市相同醫保結算等級定點醫療機構平均七天返院率5%的，對當年度結算系數進行扣減，具體如下：

　　相同醫保結算等級定點醫療機構七天返院率=同級別出院參保人七日內因同疾病診斷在非本院的同級別定點醫療機構住院的總人次÷同級別定點醫療機構住院總人次×100%

　　定點醫療機構七天返院率=同級別出院參保人七日內因同疾病診斷在定點醫療機構住院的人次÷定點醫療機構住院總人次×100%

　　七天返院率超出部分=定點醫療機構七天返院率-（同級別定點醫療機構七天返院率+5%）

　　當年度定點醫療機構七天返院率每超出1%的（不足1%按1%計算），系數扣減1%，最高扣減10%。

　　（五）“三大目錄”外費用比例

　　定點醫療機構年度“三大目錄”外費用占住院總費用的比例進行考核，各級定點醫療機構考核指標為：三級定點醫療機構≤8%、二級定點醫療機構≤5%、一級定點醫療機構≤3%，超出比例的，對當年度結算系數進行扣減，具體如下：

　　超出比例=“三大目錄”外費用總額÷住院總費用-對應考核比例。

　　當年度定點醫療機構“三大目錄”外費用比例每超出1%的（不足1%按1%計算），系數扣減0.2%，最高扣減2%。

　　（六）床日結算考核

　　1.除疫情、突發性疾病流行和自然災害等因素造成的大范圍急、危、重病人搶救住院外，定點醫療機構須按衛生健康部門核準的床位收治住院病人，醫療保險結算年度實際發生總床日大于年度可用床日的，超出床日的住院醫療費用醫保基金不予支付。

　　年度可用床日=衛生健康部門核準床位×結算年度天數

　　超可用床日數=實際發生床日-衛生健康部門核準床位×結算年度天數（正數為超床日天數）

　　超床日不予支付醫療費用=住院醫療總費用÷結算年度實際發生床日×超可用床日數×統籌基金綜合支付比例

　　2.定點醫療機構每天上傳登記的住院人數原則上不能大于備案床位數。每一個預付期，按床日結算病種發生床日數大于備案床位總床日數的，醫療保障基金不予預付。醫療保險年度中，經衛生健康行政部門批準增加床位的，可從批準當月起計算當年度新增的床位數。

　　3.定點醫療機構床位配置醫務人員須符合國家和省相關規定和要求，醫保經辦機構應建立巡查制度，對核查床位配置醫務人員不符合國家和省要求的，可根據實際情況核減結算床位數，在一個醫保年度內，累計兩次核查不符合規定的，按其床位配置醫務人員實際情況，重新核定結算床日數，同時重新評估醫療保險定點機構資格，并將情況通報衛生健康行政部門。

　　（七）醫保結算清單上傳率

　　定點醫療機構應按規定填寫并在患者出院后十五個工作日內上傳醫保結算清單，每年1月20日前須完成上年度住院結算清單上傳，上傳率低于98%的，系數下降0.2%。

　　（八）跨縣（市）住院率

　　跨縣（市）住院率控制指標：二級定點醫療機構不超過20%，一級定點醫療機構不超過15%，超出部分在當年度結算系數進行扣減，三級及清遠市直屬行政管理的定點醫療機構不參與考核。具體如下：

　　跨縣（市）住院率超出部分=（住院總人次-屬地參保人住院人次）÷住院總人次×100%-對應級別醫療機構控制指標

　　當年度定點醫療機構跨縣（市）住院率每超出1%的（不足1%按1%計算），系數扣減1%，最高扣減10%。

　　（九）藥品、醫用耗材采購考核

　　1.藥品采購考核

　　（1）藥品集中帶量采購：定點醫療機構未按規定完成國家、省、市組織藥品集中帶量采購約定任務量的（按考核結算年度內結束采購周期計算），扣減當年度DIP決算總額0.2%，因生產企業供應不足等客觀原因未完成任務量的不納入考核；

　　未按規定線上支付國家、省、市組織藥品集中帶量采購貨款的（按考核結算年度內結束采購周期計算），扣減當年度DIP決算總額0.2%。

　　（2）藥品平臺采購：定點醫療機構藥品平臺采購率、線上支付率未達到規定要求的，每降低一個百分點，分別扣減當年度DIP決算總額0.1%。

　　2.醫用耗材采購考核

　　（1）醫用耗材集中帶量采購：定點醫療機構未按規定完成國家、省、市組織醫用耗材集中帶量采購約定任務量的（按考核結算年度內結束采購周期計算），扣減當年度DIP決算總額0.2% ，因生產企業供應不足等客觀原因未完成任務量的不納入考核；

　　未按規定線上支付國家、省、市組織醫用耗材集中帶量采購貨款的（按考核結算年度內結束采購周期計算），扣減當年度DIP決算總額0.2%。

　　（2）醫用耗材平臺采購：定點醫療機構醫用耗材平臺采購率、線上支付率未達到規定要求的（或未達到同類別醫療機構平均數），每降低一個百分點，分別扣減當年度DIP決算總額0.1%。

　　第三十三條 定點醫療機構各險種年度住院醫療費用之和小于500萬元的，按DIP清算比例進行結算。除考核藥品、醫用耗材線上采購及醫保結算清單上傳率外，不參與其他指標的考核。

　　第三十四條 參保人住院期間符合處方流轉規定的藥品、檢查和服務項目等醫療費用，納入當年度醫保基金總控額核算。

　　第三十五條 定點醫療機構執行DIP考核指標的，各項考核指標扣減系數（不含違法違規退款金額）后，最終年度DIP決算總額，不小于當年度統籌基金實際記賬總額的30%。

　　第八章  結余留用、超支分擔

　　第三十六條 為支持醫療機構發展，提高醫保基金使用效率和結合基金運行情況，進一步完善“總額控制、結余留用、合理超支分擔”的激勵約束和風險分擔機制。

　　第三十七條 結余留用。在年終清算后，當年度醫保基金結余部分，按當年度定點醫療機構統籌占比，核定其結余留用金額，結余留用總控金額不大于當年度統籌實際記賬總額的10%。

　　定點醫療機構當年度統籌占比=定點醫療機構當年度統籌實際記賬÷當年度全市定點醫療機構統籌實際記賬總額

　　定點醫療機構當年結余留用分配金額=定點醫療機構當年度統籌記賬占比×當年度醫保基金結余部分總控額

　　第三十八條 合理超支分擔。經年終清算和結余留用分配后，當年度仍存在決算超支的，市級醫保經辦機構根據實際情況及歷年基金累計情況報市醫保局審定后，使用當年度結余金進行超支分擔，超支分擔分配后，定點醫療機構當年度基金決算總額不大于實際記賬總額。

　　當年度超支分擔總控=當年度結余金×提取比例

　　定點醫療機構當年度超支分擔分配金額=定點醫療機構當年度統籌記賬占比×當年度超支分擔總控

　　第三十九條 經結余留用和合理超支分擔分配后，醫保基金剩余部分留存歷年基金。

　　第九章  管理與監督

　　第四十條 定點醫療機構應按照DIP結算辦法要求，遵守醫療保障疾病診斷分類及編碼、醫療保障手術操作分類與編碼及病案管理等對疾病病例進行分類編碼，規范填寫醫保結算清單。

　　第四十一條 定點醫療機構應按照國家醫療保障局關于開展15項醫保業務編碼的相關要求，向醫療保障部門動態、實時上傳備案衛生健康行政部門批準床位、醫務人員信息及其他醫保業務編碼信息。醫療保障部門及時對定點醫療機構信息進行核實，并通過智能監控審核人臉識別系統實時核查醫務人員信息及在崗情況。

　　第四十二條 定點醫療機構應嚴格按照有關規定提供醫療服務，超出基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準、藥品和耗材限價及醫保支付范圍等，需要患者自費的，需患者或其家屬簽字同意。

　　第四十三條 定點醫療機構應實時上傳參保人醫療費用明細，并在患者出院后15個工作日內上傳醫保結算清單。

　　第四十四條 各級醫保經辦機構應不定期對定點醫療機構進行檢查，并組織成立“醫療機構住院資質和診療行為評審專家小組”，對住院時間超過三個月及降低出入院指征、分解住院、過度診療、過度檢查、高套分值等可疑行為進行評估，評估為需長期住院治療的，建立白名單制度；評估為過度診療、過度檢查、高套分值等不應住院治療的，按相關規定處理。

　　第四十五條 定點醫療機構存在醫保清單填寫不規范、分解住院、升級診斷、降低醫療服務質量、推諉病患及提高自費比例等行為，根據《定點醫療機構服務協議》進行處理。情節嚴重的，按照《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等相關規定處理，并依法移交司法部門追究相應法律責任。

　　第四十六條 市級醫保經辦機構應建立醫保醫師管理制度，對違規醫保醫師按照相關規定進行處理。

　　第四十七條 各定點醫療機構要落實住院人臉識別移動查房制度。參保人出入院當天識別1次，住院期間每天按規定時間識別2次。重癥監護、傳染科、兒科等非普通病房患者不納入人臉識別范圍。

　　被認定為掛床住院違規行為的，當次住院費用不予結算。

　　第四十八條 加強藥品、醫用耗材進銷存管理。定點醫療機構按規定參與藥品、醫用耗材采購及進銷存管理，參保人和非參保人的住院、門診等所有醫療費用數據必須上傳至國家醫療保障信息平臺，經審核進銷存數據不符的，按相關規定處理。

　　第四十九條 健全群眾滿意度評價制度。為推動定點醫療機構提升服務質量，參保人每次就診后，通過APP、手機短信、醫院評價系統或第三方評價等方式對本次就診進行滿意度評價。群眾滿意度每年向社會公布，滿意度低于全市中位數的定點醫療機構，納入醫療保險重點監控對象。由各級醫保經辦機構委托第三方對不滿意的就診記錄進行回訪及核查，核查結果上報至市級醫保經辦機構作為調整醫療機構付費總控的依據和參考。

　　滿意度=滿意評價數量÷當年度總評價數量

　　第五十條 建立預警、日常巡查和病歷評審制度。建立智能審核信息系統預警制度，科學、合理設立各項預警指標，及時提醒和處理醫療機構預警問題；建立日常巡查制度，對情況突出的問題加強日常巡查；建立病案評審制度，由市級醫保經辦機構統籌安排，每年至少組織一次專家或第三方機構，對當年度病歷、醫保結算清單及診療常規等進行評審。

　　第五十一條 對違反服務協議管理的定點醫療機構，由各級醫保經辦機構按服務協議相關規定進行處理，對不予結算或扣款扣分的，按上年度單價折算金額進行扣費。定點醫療機構應在收到通知書5個工作日內將涉及費用退還醫保基金專戶，已處理的醫療費用不再納入當年度DIP年終清算范圍。

　　第五十二條 規范醫養結合定點醫療機構和養老機構的醫療保障管理及醫療費用結算。

　　（一）支持醫養結合事業的發展，加強對醫養結合定點醫療機構的監管，厘清醫療服務和養老服務的支付邊界。基本醫療保險基金只能用于支付符合基本醫療保障范圍的疾病診治、醫療護理、醫療康復等醫療服務費用，不得用于支付生活照護等養老服務費用。

　　（二）經有關行政主管部門批準開設醫養結合服務的定點醫療機構，可按規定納入我市醫保定點醫療機構范圍，發生的醫療費用按規定進行結算。

　　（三）實行按養老床位計算住院率考核。開展醫養結合服務的定點醫療機構須建立完善的轉診、轉院等管理制度，并與養老服務機構簽訂合作協議，厘清醫和養的邊界，建立醫和養獨立核算制度；每個醫保年度內按不超過養老服務機構實際開展床位數的40%納入清算范圍，超過部分按統籌實際記賬的平均值不予支付。養老服務機構按規定每月將在院養老人員名單報屬地醫保經辦機構備案。

　　第十章  附則

　　第五十三條 本細則自發布起，實施五個醫保年度，有效期至2027年12月31日。原病種分值結算等付費方式及相關規定與本細則有沖突的，以本細則為準。《清遠市醫療保障局關于印發清遠市深化醫療保險結算支付方式和管理制度改革實施方案（試行）的通知》（清醫保待〔2021〕11號）同時廢止。

　　第五十四條 本細則在實施過程中，由市醫保局根據國家和省相關醫保政策調整、深化醫療保障制度改革要求及我市醫保基金實際運行情況等對實施細則作適當調整。國家和省另有新規定的，從其執行。

　　第五十五條 本細則由清遠市醫療保障局負責解釋。