QYBG2023035

清遠市醫療保障局 清遠市民政局 清遠市財政局 清遠市衛生健康局 清遠市鄉村振興局 清遠市政務服務數據管理局關于印發《清遠市醫療救助實施細則》的通知

清醫保待〔2023〕53號

各縣（市、區）醫療保障局、民政局、財政局、衛生健康局、鄉村振興局、政務服務數據管理局，清遠市醫療保障服務中心：

　　經清遠市人民政府同意，現將《清遠市醫療救助實施細則》印發給你們，請認真貫徹落實。

清遠市醫療保障局

清遠市民政局

清遠市財政局

清遠市衛生健康局

清遠市鄉村振興局

清遠市政務服務數據管理局

2023年12月27日

清遠市醫療救助實施細則

　　第一章  總  則

　　第一條  為進一步完善我市醫療救助制度，根據《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》《社會救助暫行辦法》《廣東省社會救助條例》《廣東省人民政府辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》《廣東省人民政府辦公廳關于印發廣東省最低生活保障邊緣家庭和支出型困難家庭救助辦法的通知》《廣東省醫療救助辦法》等，結合我市實際，制定本實施細則。

　　第二條  本實施細則所稱醫療救助，是指對符合條件的醫療救助對象參加基本醫療保險給予資助，對醫療救助對象經基本醫療保險、補充醫療保險（含大病保險和職工大額醫療保險，下同）等支付后，個人負擔的合規醫療費用按規定予以支付，幫助其獲得基本醫療服務。

　　第三條  充分發揮醫療救助“托底”保障功能，強化基本醫保、補充醫療保險、醫療救助梯次減負作用，建立醫療救助與基本醫療和補充醫療保險相互協調的管理機制， 建立多層次的醫療保障制度，我市醫療救助工作實行市級統籌，全市統一政策、統一籌資水平、統一基金管理、統一待遇標準、統一經辦流程，并遵循以下原則：

　?。ㄒ唬┩凶〉拙€。根據我市經濟社會發展水平、醫療救助對象醫療費用、家庭困難程度和負擔能力等因素，科學合理制定救助方案，確保醫療救助對象獲得必需的基本醫療服務。

　　（二）統籌銜接。強化政府主導、鼓勵多方參與，夯實基本醫療保險、補充醫療保險、醫療救助綜合保障，促進慈善捐贈、商業健康保險等協同發展、有效銜接，實現政府救助與社會力量參與的高效聯動和良性互動。

　?。ㄈ┕_公正。公開救助政策、工作程序、醫療救助對象以及實施情況，主動接受群眾和社會監督，確保過程公開透明、結果公平公正。

　　（四）高效便捷。優化救助流程，簡化結算程序，加強信息化建設，增強救助時效性，實現醫療救助與基本醫療保險、補充醫療保險同步“一站式”結算，使醫療救助對象及時得到有效救助。

　　第二章  醫療救助保障范圍

　　第四條  醫療救助對象包括以下人員：

　?。ㄒ唬┦杖胄歪t療救助對象，該類人員享受醫療救助和全額資助參加居民醫保。具體包括特困人員、孤兒、事實無人撫養兒童、最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭成員和納入監測范圍的農村易返貧致貧人口（以下簡稱“易返貧致貧人口”）。

　?。ǘ┲С鲂歪t療救助對象，該類人員在特定條件下享受醫療救助，不享受資助參加居民醫保。即《廣東省最低生活保障邊緣家庭和支出型困難家庭救助辦法》規定的支出型困難家庭中符合以下條件之一的重病患者：

　　1.支出型困難家庭資格認定之日前12個月在定點醫藥機構發生的普通門診、門診特定病種、住院醫療費用，經基本醫療保險、補充醫療保險等支付后，個人負擔的合規醫療費用達到資格認定當年救助起付標準的家庭成員。

　　2.支出型困難家庭資格存續期間在定點醫藥機構發生的普通門診、門診特定病種、住院醫療費用，經基本醫療保險、補充醫療保險等支付后，個人負擔的合規醫療費用達到年度救助起付標準的家庭成員。

　?。ㄈ┢渌厥饫щy人員，包括無名氏精神病患者、強制醫療精神病患者、麻風病患者、符合納入救助范圍的塵肺病患者等，由市醫療保障部門明確其救助范圍及待遇標準。

　　（四）法律、法規、規章規定的其他困難人員。

　　第五條  市醫療保障部門根據國家、省和市要求適時調整和規范醫療救助對象范圍和救助標準。

　　第六條  收入型醫療救助對象以及符合我市居民醫保資助參保范圍的特殊人員，其居民醫保個人繳費部分由醫療救助基金給予全額資助。

　?。ㄒ唬┦杖胄歪t療救助對象和支出型醫療救助對象在資格認定后均可中途參加居民醫保。

　?。ǘ┬略鲠t療救助和資助參保對象在有關部門認定其資格前已經參加當年度居民醫保的，按規定資助其參加下一年度的居民醫保，當年度的居民醫保費不予退還。

　?。ㄈ﹨⒓颖臼新毠めt?；蚴型饣踞t療保險的，其個人繳費部分不予資助。

　　第三章  醫療救助保障標準

　　第七條  收入型醫療救助對象未參加基本醫療保險的，自有關部門認定其醫療救助資格之日起至完成參保登記期間就醫所發生的合規醫療費用，分別按照基本醫療保險、補充醫療保險和醫療救助相關規定支付。

　　第八條  支出型醫療救助對象未參加基本醫療保險的，就醫所發生的合規醫療費用，參照已參加本市居民醫保核減基本醫療保險和補充醫療保險等報銷金額后，由醫療救助基金按規定支付。

　　第九條  醫療救助對象在我市定點醫藥機構發生的符合基本醫療保險規定的普通門診、門診特定病種、住院醫療費用，經基本醫療保險和補充醫療保險等支付后，個人負擔的合規醫療費用由醫療救助基金按規定支付。

　　納入醫療救助基金支付范圍的藥品、醫用耗材、診療項目參照國家和省關于基本醫保支付范圍的相關規定執行；具體救助標準如下：

　　（一）特困人員、孤兒、事實無人撫養兒童：個人負擔的合規醫療費用救助比例為100%，不設年度救助起付標準，不設年度救助限額。

　?。ǘ┳畹蜕畋Ｕ蠈ο?、易返貧致貧人口：個人負擔的合規醫療費用救助比例為85%，不設年度救助起付標準，年度救助限額為10萬元。

　　（三）最低生活保障邊緣家庭成員：按我市上上年度居民年人均可支配收入的10%設定年度救助起付標準，個人負擔的合規醫療費用救助比例為80%，年度救助限額為10萬元。

　?。ㄋ模┲С鲂歪t療救助對象：按我市上上年度居民年人均可支配收入的25%設定年度救助起付標準，個人負擔的合規醫療費用救助比例為80%，年度救助限額為10萬元。

　　第十條  規范異地就醫管理

　　（一）已辦理長期異地就醫備案的醫療救助對象，在已備案的長期就醫地（含市外、跨?。┳≡骸㈤T診特定病種治療其個人自付合規醫療費用救助標準按照我市統籌區待遇標準執行。

　　（二）受市內定點醫療機構醫療服務能力或診療技術限制無法開展診治，經市內二級及以上定點醫療機構確認需轉異地（含市外、跨?。┳≡褐委煹?，由轉出醫療機構填寫《清遠市醫療保險轉院轉診備案表》確認。已在轉出醫院住院收取住院起付標準的，轉入醫院不再收取住院起付標準，其個人自付合規醫療費用救助標準按照我市統籌區標準執行。異地急診搶救人員按符合轉診規定的救助標準執行。

　　（三）未辦理長期異地就醫備案、未按規定辦理轉診的醫療救助對象在異地（含市外、跨?。┌l生的醫療費用，其基本醫療保險和補充醫療保險支付比例降低部分不納入醫療救助范圍。

　　第十一條  本實施細則中個人負擔的合規醫療費用是指醫療救助對象當次就醫產生的醫療費用中由個人負擔的、屬于基本醫療保險目錄范圍內自付部分的金額，包括基本醫保起付標準以下、乙類先行自付、封頂線以上（含年度支付上限、門診年度支付限額）、超醫保支付限價部分的費用。

　　第十二條  醫療救助對象經基本醫療保險、補充醫療保險、醫療救助綜合保障后個人負擔仍較重的，給予傾斜救助。其中特困供養人員、孤兒和事實無人撫養兒童不設傾斜救助起付標準，特困供養人員支付比例為95%，孤兒和事實無人撫養兒童支付比例為100%；其他醫療救助對象按我市上上年度居民年人均可支配收入15%設置起付標準，支付比例為60%。傾斜救助年度救助限額為3萬元。省外就醫醫療費用以及未按規定辦理轉診的省內就醫醫療費用不納入傾斜救助范圍。

　　第十三條  市醫療保障部門根據醫療救助基金運行情況及統計部門公布的數據適時調整救助的起付標準、支付比例及年度限額。

　　第十四條  下列情形產生的費用不納入醫療救助基金支付范圍：

　?。ㄒ唬攺墓ｋU基金中支付的；

　?。ǘ斢傻谌素摀?；

　?。ㄈ斢晒残l生負擔的；

　?。ㄋ模┰诰惩饩歪t的；

　?。ㄎ澹w育健身、養生保健消費、健康體檢；

　　（六）法律、法規、規章規定的其他情形。

　　第十五條  根據國家和省統一安排，結合我市經濟社會發展水平和各方承受能力，探索建立罕見病用藥保障機制，合理確定保障水平。

　　第四章  資金籌集和管理

　　第十六條  醫療救助資金來源主要包括：

　?。ㄒ唬└骷壺斦块T在社會福利的彩票公益金本級留成部分按20%比例安排醫療救助資金；

　?。ǘ┥霞壺斦a助資金；

　?。ㄈ┥鐣鹘缇栀浻糜卺t療救助的資金；

　?。ㄋ模┽t療救助基金形成的利息收入；

　?。ㄎ澹┌匆幎捎糜卺t療救助的其他資金。

　　第十七條  市財政部門應當會同市醫療保障部門根據醫療救助對象需求、工作開展情況等因素，按照財政管理體制，科學合理地安排醫療救助補助資金。

　　第十八條  市醫療保障部門應當按照財政預算編制要求，根據醫療救助對象數量、患病率、救助標準、醫藥費用增長情況，以及基本醫療保險、補充醫療保險支付水平等，測算下年度醫療救助資金需求，及時報市財政部門。經市財政部門審核后，列入年度預算草案報市人民代表大會批準。各級醫療保障、財政部門應當嚴格執行醫療救助基金管理制度，加強基金使用管理，提高醫療救助基金的使用效率。

　　第十九條  鼓勵單位和個人等社會力量通過捐贈、設立幫扶項目、創辦服務機構、提供志愿服務等方式，參與醫療救助工作。

　　第五章  服務管理

　　第二十條  醫療救助對象在定點醫藥機構就醫，實行基本醫療保險、補充醫療保險、醫療救助（含傾斜救助）“一站式”結算服務；因非主觀原因未能享受“一站式”結算服務的，可由個人先行支付，再通過零星報銷方式辦結。

　　第二十一條  收入型醫療救助對象在定點醫療機構住院的，定點醫療機構應當核實其醫療救助對象的資格，實行“先診療后付費”，不得以任何理由拒收緊急危重困難病人入院就醫。

　　第二十二條  醫療救助對象應當按基本醫療保險有關規定就醫，主動向定點醫藥機構或有關部門提供符合醫療救助條件的證件及有關證明材料。

　　第二十三條  各有關部門按照“誰主管、誰采集，誰提供、誰負責”的原則，及時維護、更新和共享本部門負責的醫療救助對象信息，保證數據的完整性、準確性、時效性和可用性。

　　第二十四條  各有關部門應實現醫療救助對象資格和救助結果等信息共享，健全救助信息雙向反饋機制，做好醫療救助信息的綜合分析和運用，實現醫療救助信息共享。對通過信息共享交換可以獲取的有關材料，原則上不再要求申請人提供。

　　第六章  部門職責

　　第二十五條  各有關部門應高度重視，密切協作，根據職責分工推動醫療救助工作扎實開展。各市級部門要加強對各縣（市、區）部門的業務指導，并督促其嚴格按照各自職責分工落實各項工作任務。

　　（一）市醫療保障部門負責貫徹執行國家、省的醫療救助政策，統籌推進全市醫療救助工作；各縣（市、區）醫療保障部門負責本轄區醫療救助具體實施工作。各級醫療保障經辦機構負責醫療救助具體經辦工作。

　?。ǘ┟裾块T負責做好特困人員、孤兒、事實無人撫養兒童、最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭成員、支出型困難家庭成員等醫療救助對象的認定和信息共享工作，配合提供民政救助對象認定結果相關證明；支持慈善救助發展。

　　（三）財政部門負責做好醫療救助基金管理工作，按規定做好資金支持，負責醫療救助預算基金和相關工作經費的安排落實和撥付，對醫療救助基金的管理和使用情況進行監督檢查，確?；鸢踩⒓皶r、足額撥付到位。

　?。ㄋ模┼l村振興部門負責做好納入監測范圍的農村易返貧致貧人口的認定及信息共享工作。

　　（五）衛生健康部門負責強化對醫療機構的行業管理，規范診療路徑，促進分級診療；指導、督促各定點醫療機構落實先診療后付費，提高服務質量，防控不合理醫療行為和費用，為醫療救助對象提供適宜、便捷的診療服務。負責做好本部門主管的困難人員的信息共享工作。

　?。┱辗諗祿芾聿块T負責建立統一的數據共享申請機制、審批機制和反饋機制，統籌協調各業務主管部門提出的數據需求申請，組織做好相關數據的依法依規共享。

　　（七）全市各定點醫療機構要做好醫療救助對象就醫服務工作，落實先診療后付費；除急診、搶救等特殊情形外，在為醫療救助對象提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務，必須經其本人（或其親屬、監護人）同意，并告知醫保目錄外費用不納入醫保基金和醫療救助支付范圍。

　?。ò耍┢渌块T根據職責做好醫療救助相關工作。

　　第二十六條  各級人民政府應按照國家、省有關規定制定相關政策，鼓勵、支持社會力量參與醫療救助。各鄉鎮（街道）人民政府負責醫療救助對象的申請受理、調查審核、上報公示等工作；村民委員會、居民委員會配合做好醫療救助相關工作。

　　第七章  法律責任

　　第二十七條  醫療救助基金?？顚Ｓ茫魏谓M織和個人不得侵占或者挪用。

　　第二十八條  對造成醫療救助基金損失或以欺詐、偽造證明材料等手段騙取醫療救助金的個人，以及在醫療救助工作中有違法違規行為的有關行政部門、醫療保障經辦機構及定點醫藥機構，按照《醫療保障基金使用監督管理條例》等法律、法規、規章的規定處理。

　　第二十九條  因醫療救助對象認定、醫保信息系統醫療救助待遇設置、經辦機構數據核定等原因，造成超額救助的，醫療救助對象應當將超額部分予以退回，拒不退還的，可暫停其醫療救助待遇，直至其按規定退回。

　　第八章  附  則

　　第三十條  本實施細則由市醫療保障局會同市民政局、市財政局、市衛生健康局、市鄉村振興局和市政務服務數據管理局解釋。

　　第三十一條  本實施細則自2024年1月1日起施行，有效期五年?！蛾P于推進我市醫療救助市級統籌有關問題的通知》（清醫?！?019〕27號）同時廢止。此前我市醫療救助相關規定與本實施細則不一致的，以本實施細則為準。