各地級(jí)以上市醫(yī)療保障局：
為貫徹落實(shí)《國(guó)家醫(yī)保局 國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于建立完善國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕28號(hào)），切實(shí)做好國(guó)家醫(yī)保談判藥品落地工作，支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，更好保障人民群眾用藥需求，現(xiàn)就醫(yī)保藥品單獨(dú)支付保障工作有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、單獨(dú)支付是指參保患者就醫(yī)期間使用國(guó)談藥（包括協(xié)議期內(nèi)和已轉(zhuǎn)為醫(yī)保目錄常規(guī)藥品的國(guó)家醫(yī)保談判藥品、競(jìng)價(jià)藥品，下同）時(shí)，藥品費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單列結(jié)算，不納入相關(guān)額度。醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的國(guó)談藥及其同通用名同具體劑型藥品、“嶺南名方”醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金單獨(dú)支付范圍（以下簡(jiǎn)稱單獨(dú)支付藥品）。單獨(dú)支付藥品的限定支付范圍與醫(yī)保藥品目錄保持一致，執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。
二、參保人在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）普通門診就醫(yī)發(fā)生的單獨(dú)支付藥品費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金單獨(dú)支付，不設(shè)起付線，不納入門診統(tǒng)籌按人頭包干額度，不單獨(dú)設(shè)立最高支付限額，直接計(jì)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額，政策范圍內(nèi)支付比例不低于就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)。
參保人門特就醫(yī)發(fā)生的單獨(dú)支付藥品費(fèi)用仍執(zhí)行各地現(xiàn)行政策，不實(shí)行單獨(dú)支付。
三、參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、急診留院觀察、日間病房（以下統(tǒng)稱為住院）等發(fā)生的單獨(dú)支付藥品費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金單獨(dú)支付，不列入本次住院的醫(yī)療總費(fèi)用核算范圍。參保人住院的醫(yī)保待遇仍執(zhí)行各地現(xiàn)行政策。
四、參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的單獨(dú)支付藥品費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付后，按規(guī)定納入大病保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、醫(yī)療救助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、城市定制型商業(yè)健康保險(xiǎn)等支付范圍。
五、參保人省內(nèi)跨市就醫(yī)的單獨(dú)支付藥品費(fèi)用執(zhí)行參保地支付政策，跨省就醫(yī)的單獨(dú)支付藥品費(fèi)用執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定。
六、各市要強(qiáng)化單獨(dú)支付藥品使用管理，細(xì)化醫(yī)保用藥審核規(guī)則，加強(qiáng)智能監(jiān)控，對(duì)患者用藥行為實(shí)行全過(guò)程監(jiān)督。嚴(yán)厲打擊利用單獨(dú)支付政策套騙取醫(yī)保基金的行為。各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，將單獨(dú)支付有關(guān)政策納入?yún)f(xié)議范疇。要加強(qiáng)對(duì)單獨(dú)支付藥品配備、使用和支付等情況的統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)，督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范上傳診療相關(guān)信息，加強(qiáng)醫(yī)保用藥管理，做好定期評(píng)估，促進(jìn)單獨(dú)支付藥品規(guī)范、合理使用。
本通知自2023年9月1日起實(shí)施，試行期限2年。
附件：
2023年廣東省醫(yī)保藥品單獨(dú)支付范圍（試行）.pdf
廣東省醫(yī)療保障局
2023年7月21日
