QYBG2021047
清遠市醫療保障局 清遠市衛生健康局 清遠市市場監督管理局關于印發《清遠市國家醫保談判藥品“雙通道”和門診特定病種處方流轉管理的實施細則》的通知
清醫保綜〔2021〕82號
各縣（市、區）醫療保障局、衛生健康局、市場監管局，市醫療保障服務中心，各醫保定點醫藥機構：
根據《廣東省醫療保障局廣東省衛生健康委員會廣東省藥品監督管理局關于建立完善國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制的實施意見》（粵醫保發〔2021〕40號）和《廣東省醫療保障局關于印發〈廣東省基本醫療保險門診特定病種管理辦法〉的通知》（粵醫保規定〔2020〕4號）等相關文件精神，結合我市實際，制定了《清遠市國家醫保談判藥品“雙通道”和門診特定病種處方流轉管理的實施細則》，現印發給你們，請認真貫徹執行。
特此通知。
清遠市醫療保障局
清遠市衛生健康局
清遠市市場監督管理局
2021年12月24日
清遠市國家醫保談判藥品“雙通道”和門診特定病種處方流轉管理的實施細則
第一章 總 則
第一條 為保障人民群眾用藥需求，提高藥品流通和使用性，根據《國家醫保局 國家衛健委關于建立完善國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制的指導意見》（醫保發〔2021〕28號）、《廣東省醫療保障局 廣東省衛生健康委 廣東省藥品監督管理局關于建立完善國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制的實施意見》（粵醫保發〔2021〕40號）、《廣東省醫療保障局〈關于印發廣東省“雙通道”管理藥品范圍（2021年）〉的通知》（粵醫保函〔2021〕282號）、《廣東省醫療保障局轉發國家醫療保障局關于積極推進“互聯網+”醫療服務醫保支付工作的指導意見的通知》（粵醫保發〔2020〕35號）、《廣東省醫療保障局關于印發〈廣東省基本醫療保險門診特定病種管理辦法〉的通知》（粵醫保規定〔2020〕4號）等文件規定，結合我市實際，制定本細則。
第二條 定點醫療機構均納入“雙通道”和門診特定病種處方流轉管理范圍，各醫療機構應結合自身資質和條件開展處方流轉業務。
第三條 定點聯網零售藥店是指開展國家醫保談判藥品“雙通道”或門診特定病種處方流轉的定點零售藥店。
第四條 國家和省規定的“雙通道”藥品可通過定點醫療機構和定點聯網零售藥店兩個渠道給予用藥保障，“雙通道”藥品范圍按照省醫保部門制定的目錄執行，同時按規定納入醫療保障基金支付范圍。
第五條 定點醫療機構對條件成熟的門診特定病種用藥可通過外配處方保障參保人用藥需求，并按規定納入醫療保障基金支付范圍；醫療機構門診特定病種處方流轉的藥品須與本醫療機構基本用藥供應目錄品規一致（“雙通道”藥品除外）。為減輕群眾負擔，外配處方應按國家和省“藥品目錄”嚴格控制自費率，外配處方自費率不超過10%。
第六條 門診特定病種處方流轉范圍在“兩病”（糖尿病、高血壓）的基礎上，結合實際逐步擴大實施，具體以清遠市醫療保障部門公布為準。
第二章 藥品和處方流轉管理
第七條 定點醫療機構應將電子處方全量上傳至省電子處方流轉中心，并按照診療規范、醫保目錄藥品使用規定及處方管理的有關規定，嚴格管理外配處方，做到流轉處方由指定醫師單獨開具，建立流轉處方審核制度，優化內部管理流程，加強處方審核工作。
第八條 定點聯網零售藥店信息系統應按規定接入國家醫保信息平臺，實行醫保專網管理，通過省電子處方流轉中心獲取的處方醫療費用實行“一站式”結算。
第九條 定點醫療機構是“雙通道”藥品供應的主體，建立藥品審批綠色通道，將藥品納入用藥供應目錄，按需配備、應采盡采，不得以“費用控制、藥占比、醫療機構用藥品種規格數量要求、藥事委員會審定”等為由影響藥品的供應保障與合理使用。
第十條 定點醫療機構“雙通道”藥品供應保障情況納入醫保服務協議管理范圍，未按規定實施藥品“雙通道”的定點醫療機構，將列入重點監控對象。
第十一條 定點醫療機構因藥品短缺，無法提供患者所需“雙通道”藥品時，可將處方流轉至定點聯網零售藥店進行外配或由患者在處方有效期內選擇自行外購。
第十二條 定點聯網零售藥店對外配到醫療機構使用的“雙通道”藥品應按照藥品標簽標示的貯藏等要求，由藥店自行或委托具備相應資質和能力的藥品經營企業，在規定時間內免費配送至定點醫療機構，并做好藥品交接登記，確保藥品臨床用藥安全。
第十三條 定點聯網零售藥店應將外配處方、購藥清單等按要求保存備查，并做好與醫保有關的信息系統安全保障工作，遵守數據安全有關制度，保護患者隱私。
第十四條 門診特定病種患者可選擇在就診定點醫療機構取藥或在處方流轉有效期內自行選擇到定點聯網零售藥店外購處方藥品；外購藥品納入門診特定病種年度最高支付限額范圍。
第十五條 定點聯網零售藥店應保障“雙通道”和門診特定病種藥品供應，充分備貨，建立藥品追溯制度，藥品進銷存數據應定期上傳至廣東省醫保信息平臺和廣東智慧藥監平臺。
第十六條 定點聯網零售藥店可與定點醫療機構聯合建立“雙通道”藥品質量全程監管制度；鼓勵藥店探索通過購買商業保險等市場化手段，建立藥品質量風險防范和經濟補償機制。
第十七條 定點醫療機構和定點聯網零售藥店可通過“互聯網+醫保”平臺實行藥品流通，提供“網訂店取”或“網訂店送”服務。
第三章 藥店評估和動態管理
第十八條 清遠市醫療保障部門按照“公平、公正、公開”的原則，將管理規范、信譽良好、布局合理等資質合規的定點零售藥店納入定點聯網零售藥店管理范圍，并向社會公布藥店名稱、地址等，供患者選擇。具體條件如下：
（一）具備“雙通道”管理藥品目錄相關品種經營資質；
（二）具備良好信用，在申請之日前3年內未受過市場監督管理局、醫療保障局等相關部門處理；
（三）保證在營業時間內至少有1名執業藥師在崗提供藥學服務；
（四）具備完善的藥品管理、信息系統管理、醫保基金內控內審制度、外配處方審核制度、藥品召回制度、藥品不良反應報告制度；
（五）具備符合醫保協議管理要求的信息系統技術和接口標準，實現與醫保信息系統有效對接，為參保人員提供直接聯網結算，建立醫保藥品等基礎數據庫，按規定使用國家統一醫保編碼，且全部藥品的進銷存數據可上傳至廣東智慧藥監平臺；
（六）具備完善的冷鏈質量管理體系，具備經GSP冷鏈認證的專業冷藏室（庫）或冷藏柜，配備專用應急電源和溫濕度監控設備，制定冷鏈儲存應急預案、冷鏈藥品配送操作規程及冷鏈配送服務能力，能夠按用藥需求及時提供市內送藥上門服務。
同時滿足以上所有條件的醫保定點零售藥店以單體藥店形式申請“雙通道”藥店；滿足以上除第（一）點以外的其他條件以單體藥店形式申請門診特定病種藥店。取得“雙通道”藥店資格的醫保定點零售藥店，同時取得門診特定病種藥店資格。
第十九條 清遠市醫療保障部門組織評估小組或委托符合規定的第三方機構，以書面、現場等形式開展評估。評估小組成員由醫療保障、醫藥衛生、財務管理、信息技術等專業人員構成。
第二十條 評估結果包括合格和不合格。對于評估合格的，納入擬簽訂“雙通道”藥店或門診特定病種協議管理的藥店名單向社會公示。
第二十一條 定點聯網零售藥店出現違反協議或本細則的，第一次予以提醒、約談，第二次經評估后視情況予以取消定點聯網零售藥店資格。
第四章 醫保結算支付和藥品價格
第二十二條 處方流轉藥品在定點醫療機構和定點聯網零售藥店執行統一的醫保支付政策和醫保支付標準。處方流轉定點聯網零售藥店發生的費用，屬基本醫療保險、大病補充醫療保險、醫療救助支付范圍的，由醫療保障部門與藥店實行月度結算；屬個人自付部分由參保人支付給定點醫藥機構。超年度最高支付限額部分醫療費用醫保基金不再支付。
第二十三條 參保人住院當次外配處方的藥品費用記入參保人本次住院費用。定點醫療機構實行按人頭付費或按病種分值總額付費的，其外配處方流轉藥品費用，由清遠市醫療保障部門與定點聯網零售藥店進行結算，結算部分納入定點醫療機構總額控制范圍，并在年終結算時從年度決算總額中扣除。
第二十四條 定點聯網零售藥店應按國家醫保信息平臺的要求按月做好費用結算對賬、申報等業務，未按規定對賬或無法平賬的，醫療保障部門將不予結算支付，具體的結算支付流程和要求與定點醫療機構一致。
第二十五條 定點聯網零售藥店出售處方流轉藥品零售價格不得高于處方流出定點醫療機構的價格。
第二十六條 對使用周期較長、療程費用較高的談判藥品，探索建立單獨的藥品保障機制，施行單獨支付政策。
第五章 部門職責
第二十七條 醫療保障部門負責建立長效監管機制，完善細化醫保用藥審核規則，依托國家醫療保障信息平臺，強化智能監控，落實“定機構、定醫師、可追溯”等要求，實現患者用藥行為全過程監管。加強對處方流轉藥品費用和基金支出常規分析和監測工作，加大對藥店監督檢查和評估考核力度，嚴厲查處騙取醫保基金的行為，確保基金安全。
第二十八條 衛生健康部門負責督促定點醫療機構根據功能定位、臨床需求和診療能力等及時配足“雙通道”藥品，指導醫院將“雙通道”藥品納入基本用藥供應目錄，充分保障患者用藥需求。適時調整和完善醫療機構藥品使用考核機制，將合理使用的國家談判藥品單列，不列入醫療機構藥占比、次均費用等影響其落地的考核指標范圍。
第二十九條 市場監管部門負責加強藥品交易的監管，督促藥店落實藥品質量管理，確保營業時間內執業藥師在職在崗，落實藥品存儲、配送、使用等環節安全責任，確保藥品質量安全。
第六章 附 則
第三十條 實施過程中，國家和省對“雙通道”和門診特定病種處方流轉另有新規定的，清遠市醫療保障局會同同級有關行政部門可對本細則作適當調整。
第三十一條 本細則對定點醫療機構和定點聯網零售藥品未盡事宜，按國家和省《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》規定執行。
第三十二條 本細則自2022年1月1日起試行，試行期2年。由清遠市醫療保障部門牽頭負責解釋。
附件：
