國家醫保局   財政部   國家稅務總局關于做好

　　2020年城鄉居民基本醫療保障工作的通知

　　醫保發〔2020〕24號

各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團醫保局、財政廳（局），國家稅務總局各省、自治區、直轄市和計劃單列市稅務局：

　　為進一步貫徹落實黨的十九大關于“完善統一的城鄉居民基本醫療保險制度和大病保險制度”的決策部署，落實2020年《政府工作報告》任務要求，做好城鄉居民基本醫療保障工作，現就有關工作通知如下：

　　一、提高城鄉居民基本醫療保險籌資標準

　　（一）繼續提高財政補助標準。2020年城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）人均財政補助標準新增30元，達到每人每年不低于550元。中央財政按規定對地方實行分檔補助，地方各級財政要按規定足額安排財政補助資金并及時撥付到位。落實《國務院關于實施支持農業轉移人口市民化若干財政政策的通知》（國發〔2016〕44號）、《香港澳門臺灣居民在內地(大陸)參加社會保險暫行辦法》（人力資源社會保障部國家醫療保障局令第41號）有關規定，對持居住證參保的參保人，各級財政按當地居民相同標準給予補助。

　　（二）穩步提高個人繳費標準。原則上個人繳費標準同步提高30元，達到每人每年280元。各統籌地區要統籌考慮基金收支平衡、待遇保障需要和各方承受能力等因素，合理確定具體籌資標準，適當提高個人繳費比重。財政補助和個人繳費水平已達到國家規定標準的統籌地區，可根據實際合理確定籌資水平。立足基本醫保籌資、大病保險運行情況，統籌提高大病保險籌資標準。

　　（三）完善居民醫保個人繳費與政府補助相結合的籌資機制。各統籌地區要適應經濟社會發展，合理提高居民醫保財政補助和個人繳費標準，穩步提升籌資水平，逐步優化籌資結構，推動實現穩定可持續籌資。根據2020年財政補助標準和跨年征繳的個人繳費，科學評估2020年籌資結構，著眼于責任均衡、結構優化和制度可持續，研究未來2至3年個人繳費增長規劃。

　　二、健全待遇保障機制

　　（四）落實居民醫保待遇保障政策。發揮居民醫保全面實現城鄉統籌的制度紅利，堅持公平普惠，加強基本醫保主體保障功能。鞏固住院待遇水平，政策范圍內住院費用支付比例達到70%。強化門診共濟保障，全面落實高血壓、糖尿病門診用藥保障機制，規范簡化門診慢特病保障認定流程。落實新版國家醫保藥品目錄，推進談判藥品落地。

　　（五）鞏固大病保險保障水平。全面落實起付線降低并統一至居民人均可支配收入的一半，政策范圍內支付比例提高到60%，鼓勵有條件的地區探索取消封頂線。繼續加大對貧困人口傾斜支付，脫貧攻堅期內農村建檔立卡貧困人口起付線較普通參保居民降低一半，支付比例提高5個百分點，全面取消農村建檔立卡貧困人口封頂線。

　　（六）發揮醫療救助托底保障作用。落實落細困難群眾救助政策，分類資助特困人員、低保對象、農村建檔立卡貧困人口參加居民醫保，按標資助、人費對應，及時劃轉資助資金，確保困難群眾應保盡保。鞏固提高住院和門診救助水平，加大重特大疾病救助力度，探索從按病種施救逐步過渡到以高額費用為重特大疾病救助識別標準。結合救助資金籌集情況和救助對象需求，統籌提高年度救助限額。

　　三、全力打贏醫療保障脫貧攻堅戰

　　（七）確保完成醫保脫貧攻堅任務。聚焦建檔立卡貧困人口，會同相關部門做好貧困人口基本醫療有保障工作，落實新增貧困人口及時參保政策，抓實參保繳費、健全臺賬管理、同步基礎信息，做好省（自治區）內異地參保核查，實行貧困人口參保、繳費、權益記錄全流程跟蹤管理，確保貧困人口動態應保盡保。抓好掛牌督戰，堅決攻克深度貧困地區堡壘，落實貧困人口省（自治區）內轉診就醫享受本地待遇政策，簡化異地就醫登記備案，促進“互聯網+”醫療服務價格和醫保支付政策落地。

　　（八）鞏固醫保脫貧攻堅成效。全面落實和落細醫保脫貧攻堅政策，持續發揮醫保三重制度綜合保障、梯次減負功能。協同做好脫貧不穩定戶、邊緣戶及因疫情等原因致貧返貧戶監測，落實新冠肺炎救治費用醫保報銷和財政補助政策。用好醫保扶貧調度、督戰、政策分析功能模塊，動態監測攻堅進展。配合做好脫貧攻堅普查、脫貧摘帽縣抽查、巡查督查等工作。加大貧困地區基金監管力度，著力解決貧困人口住院率畸高、小病大治大養及欺詐騙保問題。加強和規范協議管理，強化異地就醫監管。

　　（九）研究醫保脫貧攻堅接續工作。嚴格落實“四不摘”要求，過渡期內，保持政策相對穩定。對標對表脫貧攻堅成效考核和專項巡視“回頭看”等渠道反饋問題，穩妥糾正不切實際的過度保障問題，確保待遇平穩過渡。結合健全重特大疾病醫療保險和救助制度，研究醫保扶貧長效機制。

　　四、完善醫保支付管理

　　（十）加強定點醫藥機構管理。完善績效考核機制，形成基于協議管理的績效考核方案及運行機制，將考核結果與醫保基金支付掛鉤，更好推進基本醫療保險定點醫藥機構的事中、事后管理工作。

　　（十一）推進醫保支付方式改革。發揮醫保支付在調節醫療服務行為、提高醫保基金使用效率等方面的重要作用。普遍實施按病種付費為主的多元復合式支付方式，在30個城市開展疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點工作，加強過程管理，適應不同醫療服務特點。完善醫保總額管理和重大疫情醫保綜合保障機制。

　　（十二）加強醫保目錄管理。逐步統一醫保藥品支付范圍，建立談判藥品落實情況監測機制，制定各省增補品種三年消化方案，2020年6月底前將國家重點監控品種剔除出目錄并完成40%省級增補品種的消化。控制政策范圍外費用占比，逐步縮小實際支付比例和政策范圍內支付比例的差距。

　　五、加強基金監督管理

　　（十三）加強基金監督檢查。建立全覆蓋式醫保基金監督檢查制度，全年組織開展兩次醫保基金監督檢查。以醫保經辦機構和定點醫療機構為重點，分類推進醫保違法違規行為專項治理，推進基金監管規范年建設，建立健全行政執法公示、執法全過程記錄、重大執法決定法制審核等制度，推進規范執法。強化基金監管長效機制，以“兩試點一示范”為抓手，健全監督舉報、舉報獎勵、智能監管、綜合監管、責任追究等措施，探索建立醫療保障信用體系，建立藥品價格和招采信用評價制度。加強對承辦大病保險商業保險機構的監督檢查，建立健全考核評價體系，督促指導商業保險機構提高服務效能、及時兌現待遇。

　　（十四）加大市地級統籌推進力度。推進做實基本醫保基金市地級統籌，已經建立基金市地級調劑金的要盡快實現統收統支，仍實行區縣級統籌的少數地方要制定時間表、路線圖，推進全市范圍內基金共濟，政策、管理、服務統一。銜接適應基本醫保統籌層次，逐步推進市地范圍內醫療救助政策、管理、服務統一。

　　（十五）加強基金運行分析。結合新冠肺炎疫情影響，完善收支預算管理，適時調整基金預算，增強風險防范意識，健全風險預警、評估、化解機制及預案。開展基金使用績效評價，加強評價結果應用，強化支出責任和效率意識。實現數據統一歸口管理，做好與承辦大病保險的商業保險機構必要的信息交換，加強大病保險運行監測分析和風險評估。

　　六、加強經辦管理服務

　　（十六）抓好參保繳費工作。全面實施全民參保計劃，做好參保情況清查，提升參保信息質量，建成國家醫保信息平臺基礎信息管理子系統，清理重復參保，穩定持續參保，減少漏保斷保，實現應保盡保。加大重點人群參保擴面力度，清理戶籍、居住證、學籍等以外的參保限制，杜絕發生參保空檔期。在各地政府統一組織下，壓實工作責任，強化參保征繳業務銜接協同，加強醫保、稅務部門間經辦聯系協作，有序銜接征管職責劃轉，穩定參保繳費工作隊伍，做好參保繳費動員，提高效率和服務水平，便民高效抓好征收工作，確保年度參保籌資量化指標落實到位。創新宣傳方式，拓展宣傳渠道，調動群眾參保繳費積極性。

　　（十七）推進一體化經辦運行。推動市地范圍內基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”。大力推進系統行風建設，根據深化“放管服”改革要求，全面落實《全國醫療保障經辦政務服務事項清單》，完善經辦管理服務流程，適應不同地區和人群特點，簡化辦事程序，優化窗口服務，推進網上辦理，方便各類人群辦理業務。加快落實異地就醫結算制度，完善異地就醫業務協同管理機制，繼續推進國家平臺統一備案試點工作，使符合條件的參保城鄉居民享受統一的跨省異地就醫結算服務。抓好新冠肺炎疫情相關費用結算工作，確保確診和疑似病例待遇支付。

　　（十八）提升經辦管理服務能力。加快構建全國統一的醫療保障經辦管理體系，整合城鄉醫療保障經辦體系，建立統一的醫療保障服務熱線，大力推進服務下沉，實現省、市、縣、鄉鎮（街道）、村（社區）全覆蓋。加強隊伍建設，打造與新時代醫療保障公共服務要求相適應的專業隊伍，探索市地級以下經辦機構垂直管理體制。合理安排財政預算，保證醫療保障公共服務機構正常運轉。

　　（十九）加快推進標準化和信息化建設。認真抓好15項信息業務編碼標準的信息維護工作，組建編碼標準維護團隊，建立動態維護機制，加快推動編碼測試應用工作。全力推進醫保信息化平臺建設，按照國家統一要求和標準，完成地方平臺設計和應用系統部署實施。做好醫保電子憑證的推廣應用工作。保障平臺建設過渡期內系統安全平穩運行。

　　七、做好組織實施

　　（二十）加強組織保障和宣傳引導。城鄉居民醫療保障工作關系到廣大參保群眾切身利益，要高度重視，加強組織領導，明確工作職責，積極應對疫情影響，確保任務落實，重點做好困難群眾、失業人員等人群的相關醫療保障工作。各級醫療保障部門要抓好居民醫保待遇落實和管理服務，財政部門要確保財政補助撥付到位，稅務部門要做好居民個人繳費征收工作，各部門間要加強業務協同和信息溝通，做好宣傳引導和輿情監測，合理引導預期，做好風險應對，重要情況及時報告。

　　國家醫保局

　　財政部

　　國家稅務總局

　　2020年6月10日