《清遠市醫療保險住院費用按病種分值結算實施辦法》已于2018年1月1日起實施，現就有關規定作簡要解讀：
一、政策制定背景
2014年起，我市先后制定了《清遠市醫療保險定點醫療機構住院費用按病種分值結算實施辦法（試行）》（清人社[2014]198號）、《關于印發清遠市醫療保險病種分值結算醫院系數確定辦法》（試行）、清遠市醫療保險病種分值結算病種分值確定辦法（試行）的通知》（清人社[2015]33號）、《關于進一步完善我市病種分值結算辦法有關問題的通知》（清人社[2016]98號）等文件，至今試行已超過3年。根據《清遠市人民政府關于印發清遠市規范性文件制定及管理辦法的通知》（清府〔2013〕5號 ）的規定，標注“暫行”、 “試行”的規范性文件，有效期一般為2年。因此，該試行辦法亟待完善確定。
另一方面，根據《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號）、《廣東省人民政府辦公廳關于印發廣東省進一步深化基本醫療保險支付方式改革實施方案的通知》（〔2017〕65號）和《關于全面開展基本醫療保險按病種分值付費工作的通知》（粵人社函〔2017〕3457號），為進一步完善我市醫療保險支付制度，我局在原試行文件基礎上，制定印發了《清遠市醫療保險住院費用按病種分值結算辦法》。
二、主要內容
（一）概要
本辦法共十一章四十七條，各章內容包括總則、基金付費總額的確定、病種分值的確定、醫療機構集團的確定、醫療機構系數的確定、病種分數的確定、其他結算方式病種、月度預付、年度結算、管理與監督和附則。
相對原試行文件，本辦法主要調整了四方面，一是在整合清人社[2014]198號、清人社[2015]33號、清人社[2016]98號等病種分值結算有關文件的基礎上，融入國家、省關于醫保支付方式改革的文件精神，進一步完善了我市醫療保險支付方式；二是根據醫療保險基金實際運行情況和測算結果，在基金付費總額、病種分值的確定、醫療機構系數、月度預付、年度結算、管理與監督等六個方面進行了調整，如提高各集團的醫療機構系數下限，新增了周轉金。三是針對醫療保險基金管理中存在的風險，進一步強化了醫療機構的監督管理機制，如新增醫療機構總費用年增長率、非常見病種病例比例等考核指標，調整了大病單議病案標準與違規處理細則，探索建立了醫療費用控制激勵機制。
（二）主要修訂條文
1.第四條（當年可用付費總額）中，當年征收總額結余金比例由原試行文件的8%下調至2%。
說明：因近年我市醫療費用增長較快，當年可用付費總額連續兩年出現缺口。為有效解決市內結算總額不足問題，按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的總原則，經市政府批準，2015、2016年全市醫保基金年度實際結算中均調整了該比例，其中2015年調整至0.5%，2016年調整至2.5%，因此本辦法根據實踐，由試行文件的8%正式調整為2%。
2.第五條增加了“當年付費總額應不低于上年度實際付費總額的110%，當年可用付費總額不足時，首先從當年結余基金中列支，仍不足時從歷年結余基金中列支；但當年實際付費總額不得超過當年醫療機構統籌應付總額的105%，超出部分留作當期結余。”規定。
說明：該規定在結算總額控制下保證我市醫療基金總費用保持10%的增長，保障了我市醫保基金對醫療衛生事業投入的穩步增長，但也對醫療機構統籌應付總額的獎勵額度控制在5%的范圍，以保證醫保基金安全。
3.第十七條（各醫療機構系數）中，調整了第一、第三集團的系數下限。其中第一集團由原來的0.90調整為0.93，第3集團由原來的0.85調整為0.90。
說明：該條整合原33號文第七條和原98號文“二、醫療機構系數的確定”中的內容，調高了各集團的系數下限，進一步縮小各集團內部醫療機構的結算參數差距，以適應試行三年來我市醫療衛生事業快速發展、同一級別醫療機構之間綜合實力差距持續縮小的實際情況。
4.第三十一條，新增了醫療機構周轉金的相關規定。
說明：根據《關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見》（人社部發〔2012〕70號）中的規定，“（七）完善費用結算管理......醫療保險經辦機構可以按總額控制指標一定比例設立周轉金，按協議約定向定點醫療機構撥付，以緩解其資金運行壓力”，結合我市實際制定。
5.第三十九條，醫療機構年度考核制度中，新增了考核指標“總費用年增長率”，規定各醫療機構各險種的住院總費用增長率應控制在10%以內，住院總費用增長率超過12%的，超出部分在當年年度結算時折算為分數進行扣減。
說明：一是《廣東省人民政府關于印發廣東省“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃的通知》(粵府〔2017〕55號 )中指出，“到2017年底，公立醫院醫療費用控制監測和考核機制逐步建立健全，全省醫療費用增長幅度下降到10%以下；到2020年，增長幅度穩定在合理水平”。二是據統計，我市醫療機構住院費用近三年平均增長率為15.6%，其中城鄉居民的醫療機構住院費用2016年增長率為20.04%，導致醫保基金近三年均出現當年收不抵支的情況，限制住院總費用過度增長勢在必行。三是制訂政策征求意見過程中，考慮到我市為相對欠發達地區、醫療衛生事業仍處于高速增長進程，且市衛計局及部分醫療機構兩度反映討論稿中初擬的10%的增長率嚴重制約其發展，故調高至12%。
6.第四十條，新增了“建立醫療機構費用控制獎勵機制”相關規定。
說明：一是根據國發55號文中，“二是建立機制。發揮醫保第三方優勢，健全醫保對醫療行為的激勵約束機制以及對醫療費用的控制機制”規定，結合我市實際探索建立。該條鼓勵市內醫療衛生機構在《廣東省人民政府關于印發廣東省“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃的通知》(粵府〔2017〕55號 )提出住院總費用增長小于10%要求的基礎上，進一步加強控費至9%以下；二是同時設置了獎勵金額的上限，保證獎勵機制持續健康推進。
三、征求意見及采納情況
1.調研與征求意見過程。我局自2017年1月起啟動修訂原病種分值試行文件的調研工作，通過多次座談、派出工作組到各縣（市、區）調研和三次公開發文征求意見和網上公開征集民眾意見，并經重大行政決策風險評估和專家咨詢論證，根據征求意見和專家意見最終修訂完善形成擬印發稿。有關方面的意見反饋及采納情況詳見《部門意見征求、采納情況匯總表》。
2.形成重大行政決策專家咨詢論證報告《專家咨詢論證報告----關于清遠市醫療保險住院費用按病種分值結算辦法》。
以朱寧教授為組長的清遠市專家庫5人專家組經論證認為“該結算辦法的制定符合國家醫藥衛生改革、醫保收付費方式改革的總體要求”，并提出激勵機制、協商機制、監督機制、增加醫療機構的相關義務、進一步明確相關責任、注意單病種診療規范的合理性、積極引導分級診療、加大對醫療質量的關注等8點建議。我局均予以采納。
3.形成重大行政決策專家風險評估報告《重大決策風險評估報告----關于清遠市醫療保險住院費用按病種分值結算辦法》
以朱寧教授為組長的清遠市專家庫5人專家組經風險評估認為“該結算辦法有利于醫改，其實施的所帶來的風險是可控的”，并提出“完善分值的設置辦法和健全系數調整辦法是重點努力的方向。醫療總費用年增長率問題不僅需要合理設置醫療集團住院總費用年增長率考核指標，更應從提高醫保費用支付供應方面著力解決”。我局均予以采納并修訂整合。
清遠市人力資源和社會保障局
2018年1月18日
