2021年3月3日上午8時25分，位于清遠英德市白沙鎮石園新娘潭東的英德市力量化工有限公司（以下簡稱“力量公司”）在配料過程中A3棟過氧化甲乙酮車間發生爆燃，過火面積約300平方米，造成1人死亡、2人受傷，導致車間內2個循環罐、循環泵及管道、閥門等嚴重損壞，直接經濟損失約180萬元。
依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規規定和省安委辦掛牌督辦要求，清遠市人民政府批準成立了由市應急管理局總工程師任組長，市應急管理、公安、生態環境、市場監管、總工會、消防救援和英德市政府等單位派人組成的英德市力量化工有限公司“3·3”爆燃事故調查組，對事故進行提級調查；同時，聘請華南理工大學等單位的有關專家參與事故調查。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、技術鑒定、調查取證、綜合分析，基本查清了事故發生經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和人員的處理建議，并針對事故原因及暴露的突出問題，提出了事故相關防范和整改措施。
調查認定，英德市力量化工有限公司“3·3”爆燃事故是一起生產安全責任事故。現將有關情況報告如下：
一、事故基本情況
（一）事故單位概況
英德市力量化工有限公司（以下簡稱力量公司）位于廣東省清遠市英德市白沙鎮石園新娘潭東，企業主要負責人劉某聰（法人代表：劉某明），企業社會信用代碼：91441881796230986G，企業員工總人數17人，其中管理人員6人。該企業屬于危險化學品生產企業，取得清遠市應急管理局核發的危險化學品安全生產許可證（證號：粵清WH安許證字〔2019〕R0052）有效期為：2020年1月23日至2023年1月22日。生產涉及主要原料為：雙氧水、丁酮、鄰苯二甲酸二甲酯、乙二醇、二甘醇、苯酐、甲醇等。主要產品為過氧化甲乙酮和鄰苯二甲酸二甲酯，過氧化甲乙酮的產能為：5800噸/年，目前年產量2000噸左右，鄰苯二甲酸二甲酯的產能5000噸/年，目前年產量為300噸左右。涉及過氧化危險化工工藝，涉及甲醇、過氧化甲乙酮等重點監管危險化學品，甲類成品倉庫B3構成四級危險化學品重大危險源。此外，該企業取得英德市應急管理局核發的《非藥品類易制毒化學品經營備案證明》（證號：粵3J44188184224），有效期為：2018年8月8日至2021年8月7日，經營品種、銷售量（噸/年）：2-丁酮、3000噸/年。
企業設置甲類車間A1(鄰苯二甲酸二甲酯)、冷凍機房A2、甲類車間A3(過氧化甲乙酮)、包裝車間A4、甲類車間A5(空置)、三座甲類倉庫、一座乙類倉庫、一座丙類倉庫、一座硫酸倉庫、溶劑罐區(60立方儲罐12個）、儲罐泵房電房、雙氧水儲罐(30立方1個)、應急池、辦公樓等。
企業用地周邊為荒地和部分農田，不屬于基本農田保護區、水源保護區。該企業四周空曠，廠區的西南面為白沙河，廠區周邊2km內沒有聚集的居民區，周邊500m范圍內無重大危險源，無自然保護區、取水點、人員密集區等重要場所，無名勝古跡、文物保護單位，無重要的政治、文化設施。
（二）事故車間情況
發生事故的車間為A3棟過氧化甲乙酮車間，建筑面積432m2，高度9.4m，局部兩層，鋼筋混凝土框架結構。該車間裝設有6個搪玻璃反應釜（單個反應釜容積1500L）、2個搪玻璃調配釜（單個容積3000L）、6個RPP材質分水槽（單個容積1500L）、6個雙氧水計量槽（單個容積1000L）、3個丁酮計量槽（單個容積900L）、3個二甘醇計量槽（單個容積450L）、2個過氧化甲乙酮低位槽（單個容積900L）、5臺防爆型物料泵（Q=20m3/h，H=25m，電機功率4kW）。該車間生產產品為過氧化甲乙酮，年產能5800噸。
（三）生產工藝流程
過氧化甲乙酮生產工藝流程說明：
將定量的甲乙酮、鄰苯二甲酸二甲酯和催化劑置于反應設備中，維持體系溫度在20～30℃之間，向體系中緩慢滴加過氧化氫，加畢，繼續攪拌1.5h，加入食鹽溶解加快分層，加入少量碳酸鈉中和，送入分水器靜止分層，除去一次廢水經過3倍的水稀釋之后被送去廢水處理系統進行進一步處理，有機層先添加鄰苯二甲酸二甲酯稀釋劑后泵去產品調配釜，加入二甘醇溶劑稀釋共溶其少量水分即可得到成品過氧化甲乙酮。純品的過氧化甲乙酮為極易燃易爆，因此，在生產過程中必須加入一定量的安全溶劑用以稀釋過氧化甲乙酮的濃度，以鈍化過氧化甲乙酮的碰撞、撞擊爆炸敏感性，使其具有良好的貯存穩定性，本項目生產工藝中采用鄰苯二甲酸二甲酯作為稀釋劑。由于反應體系中有水存在，因此，分離出的過氧化甲乙酮中仍有微量水分存在，為了使產品在使用中達到理想要求，本項目采用二甘醇作為共溶劑進行處理，這種方法不僅產品外觀達到透明均一，而且產品使用效果不受影響。
由于企業采用的是H2O2過量條件下反應工藝，反應過程為放熱反應，分離出的一次廢水仍含有比較高濃度（約在18%～26%之間）的過氧化氫，這種含過氧化氫的廢水極其不穩定，如不及時稀釋有分解爆炸的危險。一般靜置儲存時間不得超過12小時，更不能直接作為氧化劑與丁酮再次發生化學反應。該企業工藝流程設計取消了回用一次廢水工藝。
（四）政府有關職能部門履職情況
清遠市應急管理局依據《危險化學品安全管理條例》（國務院令第645號）、《危險化學品生產企業安全生產許可證實施辦法》（國家安監總局令第41號）對力量公司的危險化學品生產項目進行了安全條件、安全設施審查，核發了《危險化學品安全生產許可證》。2020年6月8日、6月30日，清遠市應急管理局聯合英德市應急管理局對該企業進行執法檢查，均無在生產現場發現與該次事故相關的隱患情況。2021年2月22日，清遠市應急管理局對該企業進行執法檢查，重點檢查落實“六個一”及“四令三制”情況，未發現明顯隱患。
英德市應急管理局2020年全年共檢查轄區內化工、危險化學品企業和煙花爆竹批發零售單位347家次，排查隱患619項，全部完成整改。英德市應急管理局于2020年8月28日，11月9日，2021年2月22日三次對該企業進行執法檢查，均無在生產現場發現與本次事故相關的隱患情況。2020年至事發前，英德市應急管理局共組織企業召開安全生產會議共8次，力量公司均有參加，共舉辦危險化學品（化工）企業主要負責人履職、特殊作業理論和實操安全培訓班1次4期，力量公司參加了3期。
據《白沙鎮安全生產“一崗雙責”檢查記錄表》顯示，從2020年3月起至2021年2月，英德市白沙鎮政府每月對力量公司進行安全隱患排查，僅于2020年4月28日發現“維修管道未及時放置警示標識”一處隱患，其余均未發現明顯隱患。2021年2月26日，白沙鎮政府對力量公司進行了復工復產檢查，期間并無發現明顯安全隱患，白沙鎮政府同意該公司復工復產。2021年3月2日，清遠華僑工業園委托的第三方公司對該企業進行安全隱患排查，僅發現“廠區門口缺少全廠應急疏散圖、過氧化甲乙酮車間內乙二醇高位槽下部開口閥未用盲板封堵、部分高位槽標識不清、未見2021年度安全生產投入計劃”等安全隱患。
二、事故發生經過及救援情況
（一）事故發生經過
經詢問了解，事故當日，該企業員工7:30上班，先集中在中控室開班前早會，根據當天生產計劃，共計劃生產四釜產品，并在生產過程中處理客戶退回的產品約400kg（每釜處理100kg）。經調取視頻監控回放，員工胡斯還于上午7:54推板車前往過氧化甲乙酮倉庫搬取待處理的產品（25kg包裝的過氧化甲乙酮塑料桶共10桶），運至A3車間一樓循環罐旁，開始投料前的準備工作。
當天的生產順序為四個反應釜（1#、3#、4#、6#）按照正常工藝流程生產（每釜生產過氧化甲乙酮1800kg），待產品完成分水進入調配釜后，將待處理的100kg過氧化甲乙酮產品加入調配釜，混合調配，得到成品。企業于7:50開始投料，四個反應釜完成投料共需約30分鐘，8:25左右，爆燃事故發生，事故發生時四個反應釜完成投料正在滴加雙氧水。事故現場共有四名員工，其中三人位于車間一樓，一人位于二樓，事故造成一樓的三名員工，胡某還死亡，劉某祥、李某榮受傷。
（二）應急救援與處置情況
事故發生后，企業所有原料儲罐管道閥門均已關閉，企業員工趕到事故發生車間，約20分鐘將明火撲滅。
清遠、英德兩級應急管理、公安、消防、生態環境等部門人員及專家也趕到現場開展事故應急處置。8:30，英德市白沙鎮衛生院接到120急救電話，醫護人員于8:36出車，并于8:49到達事故現場進行救治。8:31，英德市公安局太平派出所接到110轉接的警情，派出2部警車8名警員于8:46到達現場，了解情況后迅速上報、設置警戒線、驅散周圍人群、對周邊路口進行值守。8:36，英德市消防救援大隊英城站接到支隊指揮中心警情，立即出動4車16人于9:54到達現場。
事故發生時，車間內1#、3#、4#、6#反應釜內有正在進行化學反應的物料（雙氧水、甲乙酮、過氧化甲乙酮等）各1噸，共約4噸，3月3日晚上23：30，該企業A3棟過氧化甲乙酮車間（以下簡稱“事故車間”）的四個反應釜（1.5噸/個）未反應完全的過氧化甲乙酮物料已安全處置完畢；3月4日中午12：00完成對事故車間四個雙氧水高位槽內的雙氧水共計1.3噸收集處置。事故發生時丁酮的儲存量為167.07噸，通過出售、轉運的方式逐步進行安全處置完畢；廠區內共11.63噸雙氧水分別采取就近售賣轉運和退回原出廠賣家的方式于3月7日下午清理全部完畢；甲類B3倉庫31.325噸過氧化甲乙酮成品已通過出售方式于3月6日晚處置完畢；2.65噸硫酸通過就近運回原廠的方式于3月5日處置完畢；43.27噸鄰苯二甲酸二甲酯已通過出售方式處置完畢。
事故發生當日上午9：30，生態環境部門已進駐事故現場周圍組織開展環境污染監測。晚上23：00在廠區內安全隱患基本排除以后，生態環境部門工作組進駐事故現場檢查污染物防治設施情況。3月4日早上，工作組進駐事故現場和周邊開展水環境質量以及污水的抽樣檢測，環境質量和水質都符合有關標準。市生態環境局英德分局聯系委托江門市崖門新財富環保工業有限公司處置反應釜物料6.75噸；利用塑膠桶人工清理收集事故車間內消防廢水，利用12個大型儲罐收集事故應急池中的消防廢水，運至白沙凱迪工業園的污水處理廠處置完畢，事故應急廢水未對周邊的環境造成污染。
清遠市應急管理局迅速下達現場處理措施決定書，依法責令事故企業全面停產，并立案暫扣其安全生產許可證。事故發生當晚，清遠市安全生產委員會辦公室印發《關于切實加強全國兩會期間安全防范工作的通知》，將英德力量化工“3·3”爆燃事故情況通報全市，要求各地認真吸取事故教訓，舉一反三，全面開展隱患排查治理。
接到報告后，省長馬興瑞，省委常委、常務副省長林克慶，清遠市委書記殷昭舉等省市領導第一時間作出批示，要求立即啟動相關應急措施，妥善處置，全力搶救傷員，確保現場救援安全；要舉一反三，采取有力措施，對全市類似企業進行嚴密排查，確保安全。省應急管理廳廳長王中丙兩次通過一鍵通視頻連線方式指導現場處置。主持清遠市政府工作的時任清遠市委常委、常務副市長呂成蹊，省應急管理廳總工程師何勝莊，清遠市委常委、英德市委書記吳耿淡,英德市政府和清遠市應急管理局主要負責同志等各級政府和有關部門負責人第一時間趕到現場并全程指揮應急救援。
（三）應急處置評估
力量公司在發現事故時第一時間報警求援，及時組織員工撲滅明火。經評估，涉事企業應急救援處置合理。
清遠市、英德市黨委、政府堅決貫徹落實省委、省政府決策部署和省領導指示批示要求，及時啟動應急預案，迅速組織應急管理、公安、消防、生態環境、衛生健康等部門開展應急處置，現場救援處置措施得當，信息報送渠道通暢，信息發布及時，善后工作有序，在事故應急處置中無次生災害、無衍生事故、無疫情發生，未出現上訪等群體性事件。
（四）后續處理
3月3日晚，英德市召開吸取英德市力量化工有限公司“3·3”爆燃事故教訓會議，按照會議部署，英德市應急管理局一是牽頭組織工作人員和第三方專家組在一周內對英德市76家化工、危險化學品企業進行復工復產“六個一”、主要負責人必須在崗在位、“一線三排”、“四令三制”回頭看，優先對美亨、雅凱、城泰等過氧化物生產企業進行全面安全檢查，并建立臺賬，對達不到要求的企業進行停產停業整頓；二是牽頭制定安全檢查計劃，按照風險分級管控要求，對企業進行安全檢查，制定危化企業分類退出機制，對危化企業安全管理工作達不到要求，引導企業轉型轉產或者退出。
清遠市針對事故迅速部署隱患排查整治工作。一是深刻吸取事故教訓，制定印發《化工和危險化學品安全生產排查整治工作方案》，以壓實企業安全生產主體責任、強化化工和危險化學品企業物料調配生產環節為重點，開展為期一個月的化工和危險化學品企業安全生產排查整治工作。二是深化問題導向，做到精準監管。對所有涉及過氧化物的危險化學品企業均要求立即停產并迅速全面組織開展安全風險隱患排查，要求企業主要負責人針對事故暴露的問題，逐一確認安全條件，隱患整治完成并完成條件確認后方可復工。三是加大明察暗訪、暗查暗訪力度。以本次化工和危化品安全生產排查整治工作為契機，從實際出發，認清我市化工和危險化學品安全生產領域存在的問題、薄弱環節和隱患，增強做好化工和危險化學品安全生產工作的緊迫感。清遠市應急管理局派出三個工作小組，采取“四不兩直”的方式，對重點企業進行突擊檢查、明察暗訪和隨機抽查，推動危險化學品整治排查各項工作落到實處。四是開展化工和危險化學品領域的安全生產隱患排查整治專項行動。3月3日至3月8日，清遠市應急管理局共檢查危險化學品企業10家，全市應急管理系統共檢查危險化學品企業112家，立案查處1家次（英德市力量化工有限公司），對生產經營單位行政處罰1家次，監督監察罰款金額共11.08萬元（對英德市順發氣體有限公司超范圍經營進行罰款）。
（五）人員傷亡及直接經濟損失情況
1.事故死者胡某還（力量公司搬運工，男，55歲，廣東英德人，身份證號碼：略），事發當日死亡，經英德市公安司法鑒定中心尸檢符合生前在爆炸情況下形成的高溫、高壓作用致死。截至3月19日，事故相關方就死者賠償問題已協商談妥，賠償死者家屬170萬，死者遺體已火化。
2.事故兩名傷者劉某祥（力量公司搬運工，男，70歲，廣東番禺人，身份證號碼：略）、李某榮（力量公司搬運工，男，58歲，重慶綦江人，身份證號碼：略）于事故當日18時手術完畢，目前生命體征平穩，無生命危險。
3.經計算，本次事故造成直接經濟損失約180萬元。
三、事故原因及性質
（一）直接原因
專家組綜合對物料、操作、設備、人員因素的分析，認為本次事故直接原因有三種可能：物料在容器與磁力泵中的沖刷、撞擊作用，靜電積聚與放電，過氧化甲乙酮與含鐵元素雜質的接觸與反應。
專家組進一步分析論證：一是磁力泵軸孔內鐵磁性雜質與過氧化甲乙酮次品接觸發生反應性分解觸發本次爆炸的可能性最大；二是向低位循環槽中快速傾倒過氧化甲乙酮次品形成的撞擊、剪切、摩擦、以及磁力泵因供液不足在死循環狀態下操作，造成過氧化甲乙酮撞擊摩擦分解爆炸的可能性次之；三是鑒于久存的過氧化甲乙酮次品中含水率較高，過氧化甲乙酮次品的閃點高，過氧化甲乙酮的稀釋劑含量高、閃點高，靜電火花引爆過氧化甲乙酮次品的可能性很小。綜上，磁力泵軸孔內鐵磁性雜質與過氧化甲乙酮次品接觸發生反應性分解觸發爆炸的可能性最大；變質物料撞擊引發事故的可能性較小，而靜電因素可以排除。
結合事故過程、現場勘察、樣品檢測檢驗與分析、專家分析、詢問筆錄、查閱資料，調查組認為事故的直接原因是：力量公司涉事員工在向調配釜加注在倉庫儲存了2個多月的過氧化甲乙酮次品過程中，聚四氟合金磁力泵葉輪軸孔內的永磁體與聚四氟乙烯復合層發生了老化、分層、開裂并局部脫落，造成過氧化甲乙酮次品與暴露的鐵磁性雜質接觸發生分解性反應，導致泵體爆裂并觸發低位槽爆炸、相鄰管路與設備的爆燃事故。
（一）間接原因
1.企業安全生產主體責任不落實。力量公司未經論證評估工藝變更安全風險，隨意變更工藝，私自將不合格產品加入生產過程重新進行調配。一是無知無畏，利益至上，對危險化學品特別是過氧化物的危害性毫無敬畏之心，重新使用不合格物料。二是吸取事故教訓不到位，該公司2012年項目在試生產期間曾發生生產安全事故，造成2人死亡，1 人受傷，事故原因為未經論證評估將廢水進行回用。三是安全管理混亂，企業領導抓安全生產抓得不夠實，安全生產“一線三排”走過場，冒險作業野蠻作業，更沒有制定相關操作規程。
2.屬地管理和行業監管存在缺陷。英德市應急管理局、白沙鎮應急辦雖然多次到現場執法檢查，但未能發現力量公司長期未經論證評估將不合格產品回收使用的行為。
（二）事故性質
經事故調查組調查認定，英德市力量化工有限公司“3·3”一般爆燃事故是一起生產安全責任事故。
四、事故責任認定和處理建議
（一）對力量公司及其主要負責人的處理建議
力量公司安全生產主體責任不落實，對事故發生負主要責任。劉某聰，力量公司主要負責人，安全生產管理職責落實不到位，未經論證評估將不合格產品回收使用，對事故發生負有主要責任。
建議由清遠市應急管理局依據《安全生產法》等安全生產法律法規規定吊銷力量公司的《危險化學品安全生產許可證》。
建議由英德市應急管理局依據《安全生產法》等安全生產法律法規規定對力量公司及其主要負責人劉某聰進行行政處罰，并吊銷力量公司的《非藥品類易制毒化學品經營備案證明》。
建議由英德市公安機關對有關責任人員是否觸犯《刑法》第一百三十四條予以立案調查。
（二）對行業監管部門及個人的問責建議
英德市應急管理局、白沙鎮應急辦在檢查中未能發現力量公司未經論證評估將不合格產品回收使用的行為。這兩個部門及其工作人員對事故發生是否負有監管責任，建議由市應急管理局提請市紀委監委進行調查認定并處理。
五、事故主要教訓
1.生產企業安全意識淡薄，責任意識不強。主要負責人及實際控制人未充分考慮過氧化甲乙酮產品特性，未充分考慮放置時間長達兩個多月不合格產品的穩定性，未進行工藝安全性論證，利益至上，直接將不合格產品加入生產過程進行重新調配，導致事故發生，突顯其安全意識淡薄，無知無畏。2012年該項目試生產期間曾發生生產安全事故，造成2人死亡，1人受傷，事故原因為未經論證評估將廢水進行回用，這次事故也與未經論證評估有關。
2.制度執行不嚴，管理存在漏洞。企業變更管理制度要求，工藝過程發生重大變化，按規定要執行變更程序，但企業原設計時沒有不合格產品回調工藝，未執行變更手續亦未制訂相關操作規程，擅自將不合格產品進行回調，嚴重違反變更管理要求，管理存在較大漏洞，安全培訓流于形式。
3.員工素質偏低，不符安全生產要求。該企業總共15名員工，大專以上學歷僅4名，高中以下學歷5名，50歲以上人員占7名，平均年齡50.5歲，文化水平及素質總體達不到安全生產有關要求。
4.主體責任落實不到位，風險隱患辨識不清。企業盲目追求產量效益，忽視安全生產，未嚴格執行安“一線三排”、“四令三制”、復工復產“六個一”等工作機制，企業內部管理混亂，職責不明晰，存在一人多崗現象，安全投入不足，自動化水平不高，隱患排查治理工作落后，風險隱患辨識不清，未能發現工藝操作過程存在的風險隱患問題。
六、事故防范和整改措施
（一）提高政治站位，狠抓安全生產責任落實。英德市要堅決落實清遠市委市政府、省應急管理廳部署要求，進一步強化政治自覺，堅持以人民為中心的發展思想，牢固樹立安全生產紅線意識，按照“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的要求，以對人民群眾高度負責的態度和釘釘子精神，狠抓安全生產責任和工作措施落實，全力確保危險化學品安全生產形勢穩定。
（二）狠抓工作落實，加強日常監管。英德市要結合前期部署化工和危險化學品排查整治要求和兩個導則要求，認真研究轄區內化工園區和危險化學品企業安全風險排查治理情況，按照“一園一策”“一企一策”原則，采取針對性措施，及時排查整治事故隱患，堅決管控好重大安全風險。對危險化學品企業進行全面細致的對標對表排查治理，采取“四不兩直”、明察暗訪等方式，對發現的隱患和問題，嚴格落實“四個一律”執法措施，倒逼推動企業安全生產主體責任落實。
（三）加強監管執法力度。市、縣（市）兩級應急管理等負有安全監管職責部門要通過開展明察暗訪、暗查暗訪、日常檢查等工作，對存在重大事故隱患的危險化學品企業，通過媒體曝光、掛牌督辦等方式，對違法違規企業嚴肅追究責任和責令停產停業整頓，經整改仍達不到安全生產條件的，依法吊銷安全生產許可證，切實推動危險化學品安全生產形勢不斷穩定好轉。
（四）部署開展化工生產企業整治提升工作。市、縣（市）兩級工業和信息化、應急管理等負有安全監管職責部門要落實《清遠市人民政府辦公室關于印發清遠市化工生產企業整治提升工作方案的通知》（清府辦函〔2021〕19號）文件要求，依據監管職能權限，圍繞整治提升重點內容，擬定考評項目內容，細化項目評分標準和評分細則，組織開展監管范圍企業考評工作，實施化工生產企業整治提升行動，實現全市化工生產行業提質增效，推動我市化工生產企業安全生產形勢得到根本好轉。
附件：1.清遠英德市力量化工有限公司“3·3”爆燃事故調查組簽名表
2.英德市力量化工有限公司“3·3”一般爆燃事故技術原因分析報告
清遠市政府“3·3”一般爆燃事故調查組
2021年7月9日
