2020年8月，連州市醫療總院依托醫共體智慧基層信息管理平臺信息共享、互聯互通優勢，成立了連州市醫療總院慢病管理中心，醫共體各成員單位均成立分中心。慢病管理中心管理團隊由牽頭醫院心血管內科、內分泌科專家，?？谱o士、質控科和網絡信息員組成，全面負責完善慢病管理相關制度及工作流程、開展日常工作督導、健康教育和健康促進及慢病管理數據分析，指導縣級專家聯同成員單位分中心工作人員向轄區內居民提供一體化、連續性、同質化、全方位的慢病管理服務，明確各級的醫療機構為相應階段慢性疾病提供的醫療服務，并按病情變化情況進行及時便捷的轉診，逐步實現慢性病治療從傳統鄉鎮全科診療到專業化治療。

　　連州市醫共體慢性病管理中心整合縣、鎮、村三級醫療資源，牽頭醫院心血管、內分泌專科專家團隊，鄉鎮衛生院全科醫生、公衛醫生團隊和鄉村醫生分工協作，實施分級、分標、團隊網格化分片管理的慢病管理模式。中心將高血壓、糖尿病人群分為高危組、中危組、低危組三個等級，對應紅標、黃標、綠標進行分標管理。嚴格落實紅標患者由縣級醫院重點管理與治療，黃標患者由鄉鎮衛生院管理與治療，綠標患者由村衛生站協同隨訪管理。同時為保證縣、鎮、村上下聯動管理，針對性地對高危類別慢性病患者提供更專業化更適合的管理治療，對慢病患者實施按病種轉診，變更色標為紅色的患者上轉到縣級醫院管理治療，變更色標為黃色的患者則下轉到鄉鎮衛生院、村衛生站繼續跟蹤追訪，實現三級精準共管。據統計，2021年1月至2023年11月，連州市醫療總院各基層醫療機構報告納入規范管理新發高血壓患者7140人，納入規范管理新發糖尿病患者2995人。2023年1-12月份，向上轉診高血壓病人169人、糖尿病病人153人。

　　一是建立慢性病篩查機制。轄區內健康體檢居民、重點人群和35歲及以上常住居民在鎮衛生院、村衛生站首診、健康體檢和日常診療過程中，醫生為其測量血壓，并指導其進行血糖監測。發現確診患者時，醫生將立即對其進行臨床評估，及時實施分級咨詢和治療管理。同時，明確要求高血壓高危人群每年至少測量1次血壓；Ⅱ型糖尿病高危人群每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時血糖。每年對各類慢性病病人最少開展2次有針對性的健康教育和生活方式指導。

　　二是建立“5+”聯合診療服務團隊機制。充分利用醫共體內有限人力資源，建立“5+”（縣級專科醫生＋疾控專家+鄉鎮全科醫生+公衛醫生+村醫+村衛生員）聯合診療服務團隊，對醫防融合、慢病、公衛、家庭醫生簽約服務等進行共同管理。2022年4月，市疾病預防控制中心正式納入了連州市醫共體建設協同單位，牽頭醫院?？茖＜衣撏屑部刂行膶＜叶ㄆ谙鲁林笇Щ鶎訄F隊，并選派對口專業縣級專家，直接參與基層成員單位行政管理、技術指導、業務開展，開展長期駐點或定期坐（巡）診，重點參與紅標病人管理。機制提高了雙向轉診患者管理的連續性，推進優質資源下沉，有效將患者留在基層。

　　三是建立慢病資源共享機制。連州市充分利用醫共體智慧基層信息系統優勢，成立了醫學影像中心、醫學檢驗中心、病理診斷中心及心電診斷中心，患者在基層就能進行大部分市直醫療機構的檢驗、檢查項目。醫共體內成員單位間執行統一電子病歷、檢驗檢查結果互通互認，居民健康信息實現互聯互通、高度共享，基層醫療機構可以調閱上級醫療機構病歷、檢驗、檢查結果，了解患者出院處方，有效保障患者治療的連續性，促使慢病患者留在基層醫療機構配藥和定期隨訪，有效減輕牽頭醫院接診壓力，合理調整了醫療資源配置。同時，醫共體內統一遴選藥品總目錄，實行藥品統一采購、配送、支付及管理，各成員單位在總目錄內按國家基本藥物制度選取各自醫院的基本使用藥品目錄清單，有效解決轉診患者缺藥少藥問題，降低藥品支出成本的同時，保障了基層患者用藥。

　　四是建立“兩病”免費藥物治療機制。2022年3月，連州市醫療總院率先在各西岸鎮分院實施“兩病”患者免費藥物治療試點，并逐步向全市基層成員單位鋪開。醫療總院牽頭遴選出7種常用高血壓病及Ⅱ型糖尿病藥物目錄，在醫共體普通門診統籌基金結余中列支，由醫療總院落實統一采購，對在轄區內建立健康檔案，對自愿接受規范管理的原發性高血壓、Ⅱ型糖尿病確診患者實施免費用藥治療?；颊呙吭驴深I取1次免費藥物，慢病管理團隊按照慢病管理要求每月對享受免費服藥的高血壓、糖尿病患者進行規范管理，有效提升高血壓、Ⅱ型糖尿病患者規范管理率、規范服藥率。自開展“兩病”免費藥物治療以來，截至2023年11月，連州市免費藥物治療高血壓患者229110次、Ⅱ型糖尿病患者69243人次；新納入高血壓管理患者5109人、糖尿病患者2280人；發放基本降壓藥4種約25.2萬盒，基本降糖藥3種約9.2萬盒，發放藥物總金額約215.1萬元，降低患者醫療費用，深受“兩病”患者及家屬的稱贊與好評，大大提升了基層群眾就醫獲得感。