《關于全面推進生育保險和職工基本醫療保險合并實施的意見》政策解讀

近日，國務院辦公廳印發《關于全面推進生育保險和職工基本醫療保險合并實施的意見》（以下簡稱《意見》），要求各省高度重視，有序推進相關工作。生育保險和職工基本醫療保險（以下簡稱“兩項保險”）合并實施，是黨的十八屆五中全會和《中華人民共和國國民經濟和社會發展第十三個五年規劃綱要》明確提出的任務要求，對于進一步完善社會保障體系，確保參保人員待遇，提升管理綜合效能具有重要意義。

一、《意見》出臺的背景

生育保險對維護職工生育保障權益、促進婦女公平就業、均衡用人單位負擔、保障職業婦女生育期間基本生活和身體健康發揮了重要作用。為適應經濟社會發展的需要，更好的保障職工生育保障待遇、增強基金共濟能力、提升經辦服務水平，中央提出兩項保險合并實施的任務部署。全國人大常委會專門授權國務院，在河北省邯鄲市等12個試點城市行政區域暫時調整適用社會保險法有關規定，推進兩項保險合并實施試點。從實踐看，試點取得了積極成效，達到了整合兩項保險基金及管理資源、強化基金共濟能力、提升管理綜合效能、降低管理運行成本的預期目標，通過合并實施試點，12個試點城市生育保險覆蓋面擴大，基金共濟能力增強，監管水平提高，經辦服務水平提升，享受待遇更加便利，社會各方反映良好。

國務院有關總結報告指出，兩項保險合并實施試點是推進建立更加公平更可持續社會保障制度的一項成功改革嘗試，“保留險種、保障待遇、統一管理、降低成本”思路的科學性和可行性得到了驗證，兩項保險合并實施不影響個人待遇，不增加單位負擔，有利于進一步加強基金抵御風險能力、地方和相關部門普遍支持，適于全面推開。2018年底，第十三屆全國人大常委會第七次會議審議通過了國務院的總結報告，明確提出全面推進兩項保險合并實施。國家主席習近平簽署第二十五號主席令，公布《全國人民代表大會常務委員會關于修改〈中華人民共和國社會保險法〉的決定》，為全面推進合并實施奠定了法律基礎。國務院有關部門根據社會保險法要求和地方實踐經驗的基礎上，起草完善了《意見》。

二、《意見》的總體思路

《意見》提出，兩項保險合并實施遵循“保留險種、保障待遇、統一管理、降低成本”的總體思路。

保留險種、保障待遇，是指生育保險作為一項社會保險險種仍然保留，兩項保險合并實施不增加單位和個人繳費負擔，職工生育期間的生育保險待遇不變。兩項保險合并實施不是“合并”，并非取消生育保險。生育保險與醫療保險相比具有不同的功能和保障政策。一是生育保險具有促進婦女公平就業、防止和糾正就業中的性別和身份歧視、維護職工生育保障權益、保障職工婦女生育期間基本生活和身體健康的獨特功能。二是體現雇主責任，個人不繳納生育保險費。三是能夠保障參保人符合規定的生育醫療費用和生育津貼，均衡用人單位負擔。這些政策都在社會保險法和婦女權益保障法里有明確規定。

統一管理、降低成本，是指通過實現兩項保險參保同步登記、基金合并運行、征繳管理一致、監督管理統一、經辦服務一體化，提高行政效率，降低管理運行成本。強調兩項保險合并實施不涉及生育保險待遇政策的調整，而是在管理運行層面的一體化。生育保險和職工基本醫療保險在運行操作層面本身就具有合并實施的條件。一是覆蓋范圍都包括用人單位和職工。二是醫療服務項目上有共同之處，特別是在醫療待遇支付上有很大共性。三是管理服務基本一致，都嚴格執行社保基金財務制度，都執行統一的定點醫療機構管理，統一的藥品、診療項目和服務設施范圍。

三、《意見》的主要政策

《意見》中主要政策可以概括為“四統一、兩確保”。

一是統一參保登記。參加職工基本醫療保險的在職職工同步參加生育保險。完善參保范圍管理，促進實現應保盡保。統一參保登記，有利于進一步鞏固和擴大生育保險覆蓋面，有利于發揮社會保險的大數法則優勢，有利于更好保障生育職工的生育保險權益。

二是統一基金征繳和管理。生育保險基金并入職工基本醫療保險基金，統一征繳，統籌層次一致。按照用人單位參加生育保險和職工基本醫療保險的繳費比例之和確定新的單位費率。嚴格執行社會保險基金財務制度。從基金管理角度看，這樣規定有利于提高征繳效率，擴大基金共濟范圍，也沒有增加用人單位的繳費負擔；同時明確設置生育待遇支出項目，既可保障女職工生育保險待遇，也為進一步完善生育保險待遇政策奠定基礎。

三是統一醫療服務管理。實行兩項保險統一定點醫療服務管理，執行基本醫療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄以及基本醫療保險診療項目和醫療服務設施范圍，生育醫療費用原則上實行醫療保險經辦機構與醫療機構直接結算。促進生育醫療服務行為規范，將生育醫療費用納入醫保支付方式改革范圍，強化監控和審核。經過多年實踐，醫療保險經辦機構對醫療服務管理的專業化、精細化、信息化程度都有較大提高。兩項保險合并實施后統一醫療服務管理，有利于整合醫療服務管理資源，進一步規范對生育醫療服務的管理，提高基金使用效率。

四是統一經辦和信息服務。兩項保險經辦管理統一由基本醫療保險經辦機構負責，實行信息系統一體化運行，資源共享。整合經辦服務力量和信息系統，能夠提升經辦服務能力，為參保單位和職工提供更加方便快捷的服務。

五是確保職工生育期間生育保險待遇不變。參保人員生育醫療費用、生育津貼等各項生育保險待遇按現行法律法規執行，所需資金從職工基本醫療保險基金支付。兩項保險合并實施，不會導致參保職工的生育保險待遇降低，隨著基金共濟能力的提高，還有利于更好地保障參保人員待遇。

六是確保制度可持續。通過整合兩項保險基金，增強基金統籌共濟能力。研判當前和今后人口形勢對生育保險支出的影響，增強風險防范意識和制度保障能力。同時，合理引導預期，完善生育保險監測指標，實現可持續發展。制度的穩定可持續，將更有利于兩項保險適應人口、經濟和社會發展面臨的新形勢、新變化和新要求。