《清遠市基本醫療保險門診特定病種管理規定》

新規解讀

一、新增病種：新增14種病種 

門診特定病種10種：“再生障礙性貧血”、“肝硬化（失代償期）”、“分裂情感性障礙”、“持久的妄想性障礙（偏執性精神病）”、“雙相（情感）障礙”、“癲癇”、“癲癇所致精神障礙”、“精神發育遲滯伴發精神障礙”、“強直性脊柱炎”、“艾滋病”；

門診補助病種4種：“丙型肝炎”、“生長激素缺乏癥”、“進行性系統性硬化癥”、“肺淋巴管平滑肌瘤”。

二、細化門診特定病種分類

按照治療需求及實際結算方式將門診特定病種分為三類：

1、“門診指定病種”：按照醫療需求，將部分病種設定為指定病種，范圍如下：惡性腫瘤放、化療及部分費用額度較大的治療方式，尿毒癥血透及腹透，腎、肝、骨髓移植術后抗排斥治療，血友病，重型地中海貧血或海洋型貧血。門診指定病種參保人必須選定一家具有治療資質的協議服務醫療機構就診方可享受相關待遇。

2、“門診特定病種”：除原有病種范圍，另新增10種病種。

3、“門診補助病種”：除原有的“白內障”、“狂犬疫苗”、“肺結核”外，新增4種病種，給予一定額度補助。

三、提高原有病種待遇

原有的門診特定病種的年度實際支付限額均提高10%左右，門診指定病種的實際支付限額設置為所參險種年度實際支付限額。

四、規范相關操作及費用支付范圍

為提高基金實際使用效率，規范醫療機構診療行為，確保醫療保險基金合理使用，所有門診特殊病種的診療項目及用藥范圍將進行細化并設置對應病種的診療及用藥目錄，非對應門診特定病種的用藥及診療項目醫療保險基金不予支付。

同時為規范基金支付，防止出現騙取醫療保險基金行為，參保人在非定點醫療機構、零售藥店、網購等發生的門診特定病種費用，醫療保險基金將不予支付。

五、完善門診特定病種的準入及退出機制

    完善降低部分病種的準入條件（如：尿毒癥血透及腹透認定原需要三個月以上治療記錄，新規只需一個月），同時明確門診特定病種的退出機制，社保經辦部門定期抽查，不符合認定細化標準或一年內無對應病種用藥或診療記錄的，停止享受門診特定病種待遇。