國家醫療保障局關于做好2019年醫療保障基金監管工作的通知

醫保發〔2019〕14號

各省、自治區、直轄市、新疆生產建設兵團醫療保障局：

為貫徹落實黨中央、國務院決策部署，加強醫療保障基金監管，堅決打擊欺詐騙保行為，切實保障基金安全，現就做好2019年醫療保障基金監管工作通知如下：

一、加大打擊力度，鞏固高壓態勢

（一）監督檢查全覆蓋。完善工作機制，鞏固基金監管高壓態勢。各統籌地區要整合各方資源，集中專門力量，創新工作方式，逐一排查轄區內定點醫藥機構違約違規違法行為，實現定點醫藥機構現場檢查全覆蓋。要綜合運用智能監控、突擊檢查、專家審查等方式，將醫療保障基金支付全部納入事后審查范圍，并加快向事中攔截和事前提醒延伸。省級醫保部門要加強整體謀劃、統籌協調和督促檢查，及時對統籌地區定點醫藥機構進行抽查，抽查比例不低于10%。

（二）開展專項治理。在全面檢查的基礎上，2019年開展打擊欺詐騙保專項治理。各省份要在2018年打擊欺詐騙保專項行動工作基礎上，結合地方實際，針對薄弱環節，確定1-2個專項治理重點，集中力量予以嚴厲打擊。3月底前，研究制訂全省統一的專項治理工作方案，并報國家醫療保障局備案；4—8月，各統籌地區開展專項治理自查工作；9—10月，省級醫保部門開展抽查復查，并于11月底前向國家醫療保障局報送專項治理工作總結。

（三）開展飛行檢查。國家醫療保障局將建立飛行檢查工作機制，逐步完善飛行檢查工作流程和操作規范，不定期通過飛行檢查督促指導地方工作。各省級醫保部門接到飛行檢查通知后，要嚴肅工作紀律，積極主動配合檢查，并按要求完成飛行檢查后續查處工作。

（四）突出打擊重點。針對不同監管對象多發、高發的違規行為特點，聚焦重點，分類打擊，對應施策。針對定點醫療機構，要進一步按照其服務特點確定監管重點，二級及以上公立醫療機構，重點查處分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費、不合理診療及其他違法違規行為；基層醫療機構，重點查處掛床住院、串換藥品、耗材和診療項目等行為；社會辦醫療機構，重點查處誘導參保人員住院，虛構醫療服務、偽造醫療文書票據、掛床住院、盜刷社保卡等行為。針對定點零售藥店，重點查處聚斂盜刷社保卡、誘導參保人員購買化妝品、生活用品等行為。針對參保人員，重點查處偽造虛假票據報銷、冒名就醫、使用社保卡套現或套取藥品、耗材倒買倒賣等行為。針對醫保經辦機構（包括承辦基本醫保和大病保險的商保機構），要加強監督檢查，重點查處內審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規辦理醫保待遇、違規支付醫保費用以及內部人員“監守自盜”、“內外勾結”等行為。

二、完善舉報制度，規范線索查辦

（一）落實舉報獎勵措施。各地要按照《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》（醫保辦發〔2018〕22號）要求，會同相關部門，制定出臺舉報獎勵具體實施細則。明確實施獎勵的具體標準，申領、審批、發放流程等有關內容，確保群眾易理解、易操作、易兌現。依法保護舉報人合法權益，不得泄露舉報人相關信息。

（二）規范舉報處理流程。要制定具體辦法，規范舉報線索受理、交辦、查處、反饋等工作流程和工作機制，明確受理和查處標準，及時向舉報人反饋線索受理及查處情況，不斷提高舉報人對舉報處理的滿意度。各級醫保部門經研判后要對有價值線索逐一建立臺賬，認真核查，甄別真偽，限時辦結，按要求報告。省級醫療保障部門是國家醫療保障局交辦線索查處工作的第一責任人，要認真組織開展交辦線索的查處工作，確保件件有結果。要加強對統籌地區查辦線索的督促指導，壓實查處責任，加大抽查復查力度。

三、推進智能監控，提升監管實效

（一）全面開展智能監控工作。各省級醫保部門要全面梳理轄區內智能監控信息系統建設情況，加強督促指導，依據全國統一的技術標準、業務標準、業務規范和國家醫療保障信息平臺建設需求，構建本地區醫療保障智能監控信息系統，力爭2019年底前部分信息化建設試點地區實現醫療保障智能監控系統上線試運行。

（二）提升智能監控質量和效率。不斷總結經驗教訓，根據欺詐騙保行為特點變化，完善監控規則、細化監控指標和智能監控知識庫，促進智能監控提質增效。積極推廣互聯網+視頻監控，穩步推進在部分醫藥機構主要入口、收費結算窗口等重點區域安裝視頻探頭，實現診療數據和服務影像的實時對比、同步在線監控，更好收集和鎖定違法違規證據，提升監管效能。探索推進人臉識別等新技術手段，實現監管關口前移。

（三）開展智能監控示范點建設。2019年，國家醫療保障局將開展智能監控示范點建設工作，選擇若干積極性高、信息化基礎較好的地區開展智能監控示范點建設，并對示范點給予相應支持。各地也要以此為抓手，充分發揮示范點示范帶動效應，推動全國智能監控工作取得新突破。

（四）確保信息安全。智能監控涉及數據挖掘、歸集和使用，涉及與信息技術機構、商業保險機構等第三方單位合作，合作過程中要依法依規簽訂保密協議，明確保密責任，加強權限管理。各統籌地區要全面開展信息安全體檢，堵塞數據風險漏洞，切實保障參保人員信息安全。

四、完善監管體系，提高行政監管能力

（一）推動行政監管體系建設。各地要結合機構改革，建立健全行政執法監管體系。要做好事權職責劃分，明確省、市、縣各級行政監管職權范圍。要理順行政監管與經辦機構協議管理的關系，促進行政監管和經辦管理相對獨立又相互補充，形成合力。要充實行政監管隊伍，保障必要的行政執法力量和執法手段。規范醫療保障執法辦案程序，健全醫療保障行政執法信息公示、全過程記錄、法制審核規則、集體審議規則等工作制度，提高違法案件查辦實效。

（二）開展監管方式創新試點。積極引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方力量，參與基金監管工作。2019年，國家醫療保障局將選擇若干積極性高、有一定工作基礎的地區開展監管方式創新試點。

（三）全面開展業務培訓。統籌制定基金監管培訓計劃，2019年對基金監管隊伍開展一次輪訓，重點培訓基金監管法律法規、違法違規典型案例、查處方式方法等，以案說法，以案教學，快速提高監管隊伍業務能力。國家醫療保障局負責省級監管隊伍培訓，省級醫保部門負責本省監管干部培訓。

五、規范經辦稽核，強化協議管理

（一）規范協議內容。嚴格落實《關于當前加強醫保協議管理確保基金安全有關工作的通知》（醫保辦發〔2018〕21號）文件要求，細化協議內容，明確違約行為及對應處理措施。各地要針對不同類型、不同性質定點醫藥機構，細化服務協議條款，增強協議管理的針對性和有效性。

（二）加強協議管理。采取現場檢查與非現場檢查、人工檢查與智能監控、事先告知與突擊檢查相結合的檢查方式，全方位開展對定點醫藥機構履行協議情況的檢查稽核。嚴格費用審核，規范初審、復審兩級審核機制，通過智能監控等手段，實現醫療費用100%初審。采取隨機、重點抽查等方式復審，住院費用抽查復審比例不低于5%。

（三）完善內控機制。加強經辦機構內控制度建設，規范基金會計制度和財務制度，堅決堵塞風險漏洞。各省級醫保部門要制定檢查方案，對轄區內經辦機構全面開展內控檢查，重點檢查經辦機構內部管理是否規范、各項制度是否健全、崗位職責是否交叉，對違約定點醫藥機構是否按協議處理到位。

六、推進綜合監管，促進部門聯動

（一）建立工作機制。各地要加強協調溝通，積極爭取衛生健康、公安、市場監管、審計、財政、紀檢監察等部門支持，建立健全綜合監管協調機制，統籌推進醫療保障基金監管的協調指導和重大案件查處等工作。

（二）形成監管合力。加強信息交流，建立“一案多查”、“一案多處”制度。對疑似違規違法案件，要積極商請公安、衛生健康、市場監管和紀檢監察等部門參與查處；對查實的違規違法線索，要及時通報轄區內相關部門，按規定吊銷執業資格或追究黨紀政紀責任。涉嫌犯罪的，及時移送司法機關。

七、推進誠信體系建設，促進行業自律

（一）開展基金監管誠信體系建設試點。選擇不同類型地區開展醫療保障基金監管誠信體系建設試點。重點探索誠信體系建設相關標準、規范和指標體系，相關信息采集、評分和運用等內容。通過試點，探索醫保監管誠信體系建設路徑，為推廣普及奠定基礎。

（二）探索建立醫保“黑名單”制度。結合誠信體系建設試點，探索建立嚴重違規定點醫藥機構、醫保醫師和參保人員“黑名單”制度。探索完善“黑名單”向社會公開的方式方法。積極推動將醫療保障領域欺詐騙保行為納入國家信用管理體系，建立失信懲戒制度，發揮聯合懲戒威懾力。

（三）推進行業自律。鼓勵并促進公立醫療機構、非公立醫療機構、零售藥店、醫師等行業協會開展行業規范和自律建設，制定自律公約，促進行業自我規范和自我約束，參與誠信體系建設，提升行業誠信水平。

八、加強法制建設，完善制度機制

（一）加快基金監管法制建設。堅持科學立法，推進依法行政。系統梳理醫療保障基金監管相關法律法規，加快推動基金監管法制建設，將已經成熟有效可行的基金監管措施通過立法程序上升為相應法律法規。

（二）統籌推進醫保相關改革。推進待遇清單管理改革、醫保支付制度改革、個人賬戶改革等重大改革，優化基金監管制度環境，引導定點醫藥機構主動規范醫療保障服務行為，防范參保人員套取個人賬戶資金。

九、加大宣傳力度，強化輿論引導

（一）開展打擊欺詐騙保集中宣傳月活動。2019年4月為全國打擊欺詐騙保集中宣傳月。各地要采取多種措施，集中宣傳解讀醫療保障基金監管法律法規與政策規定，強化定點醫藥機構和參保人員法治意識，自覺維護醫療保障基金安全。統一印制并廣泛張貼打擊欺詐騙保宣傳海報，發放宣傳折頁，播放統一制作的動漫宣傳片等，運用群眾喜聞樂見的宣傳形式，加強輿論引導和正面宣傳。

（二）建立案情報告制度。各地對已查處的涉案金額50萬元以上，或移交公安機關，或可能引起輿論關注的重大案件，須于案件辦結或移交公安機關后一周內，將有關情況報國家醫療保障局，報告需包括發現過程，違約違規違法事實，處理結果及處理依據等。

（三）曝光典型案件。各地要積極主動曝光已查實的典型欺詐騙保案件，形成震懾作用。通過新聞發布會、媒體通氣會等形式，發布打擊欺詐騙保成果及典型案件。主動邀請新聞媒體參與飛行檢查、明查暗訪等活動，引導媒體形成良性互動。

十、加強組織領導，健全激勵問責機制

各地要充分認識基金監管工作的重要性、緊迫性和艱巨性，將維護基金安全作為當前醫療保障工作的首要任務，嚴明政治紀律，強化責任擔當，創造性開展工作，確保2019年各項任務圓滿完成。各地要實行基金監管“一把手”負責制。主要負責同志要親自抓，加強部署調度，協調解決基金監管中的重點、難點問題，確保監管工作順利開展。要建立激勵問責機制，對各項任務完成好的部門和個人給予表揚；對工作落實不力的要給予通報批評；對涉嫌失職瀆職的，依法依規嚴肅追責。

國家醫療保障局

2019年2月20日