人力資源社會(huì)保障部財(cái)政部關(guān)于做好2016
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的通知
人社部發(fā)〔2016〕43號(hào)
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)人力資源社會(huì)保障廳（局）、財(cái)政（務(wù)）廳（局）：
2016年是“十三五”規(guī)劃開局之年，是全面深化改革的關(guān)鍵之年。根據(jù)黨中央、國務(wù)院有關(guān)決策部署，為建立更加公平更可持續(xù)的基本醫(yī)療保障制度，健全全民醫(yī)保體系，現(xiàn)就做好 2016年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱居民醫(yī)保，包括人力資源社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，下同）工作通知如下：
一、增加籌資，提高基金保障能力
（一）合理提高籌資標(biāo)準(zhǔn)。2016年各級(jí)財(cái)政對(duì)居民醫(yī)保的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)在2015年的基礎(chǔ)上提高40元，達(dá)到每人每年420元。其中，中央財(cái)政對(duì)120元基數(shù)部分按原有比例補(bǔ)助，對(duì)增加的 300元按照西部地區(qū)80%、中部地區(qū)60%的比例補(bǔ)助，對(duì)東部地區(qū)各省份分別按一定比例補(bǔ)助。居民個(gè)人繳費(fèi)在2015年人均不低于120元的基礎(chǔ)上提高30元，達(dá)到人均不低于150元。
（二）探索完善籌資辦法。各地要按照基金收支平衡的原則，科學(xué)確定當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)保實(shí)際籌資標(biāo)準(zhǔn)，合理確定財(cái)政補(bǔ)助與個(gè)人繳費(fèi)分擔(dān)比例。要結(jié)合整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度工作推進(jìn)，實(shí)行城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資政策，并逐步均衡城鄉(xiāng)居民籌資負(fù)擔(dān)。結(jié)合鞏固完善大病保險(xiǎn)，合理確定大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)，加大資金支持力度。鼓勵(lì)有條件地區(qū)探索建立個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與居民收入相掛鉤的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，逐步提高個(gè)人繳費(fèi)在籌資中的比重。
（三）確保資金撥付到位。各地要按規(guī)定及時(shí)撥付中央財(cái)政補(bǔ)助資金，省級(jí)財(cái)政要加大對(duì)困難地區(qū)的傾斜力度，完善地方各級(jí)財(cái)政分擔(dān)辦法，確保各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金在今年9月底前全部到位。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)個(gè)人繳費(fèi)責(zé)任的宣傳落實(shí)，做好居民醫(yī)保基金征繳和大病保險(xiǎn)資金劃轉(zhuǎn)工作，并與財(cái)政部門建立對(duì)賬制度，及時(shí)上報(bào)各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金到位情況。
二、保證待遇，實(shí)施精準(zhǔn)給付政策
（四）引導(dǎo)穩(wěn)定居民醫(yī)保待遇預(yù)期。要穩(wěn)定居民醫(yī)保住院保障水平，將住院費(fèi)用政策范圍內(nèi)支付比例保持在75%左右。同時(shí)，結(jié)合分級(jí)診療的施行，完善門診保障機(jī)制，合理確定門診保障水平。
（五）加快整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。各省及統(tǒng)籌地區(qū)要抓緊制訂總體規(guī)劃和實(shí)施方案。要按照籌資待遇相關(guān)聯(lián)、權(quán)利義務(wù)相對(duì)等原則，逐步均衡城鄉(xiāng)待遇差異，實(shí)現(xiàn)新舊制度平穩(wěn)過渡，并妥善處理特殊問題，做好不同制度政策銜接。
（六）鞏固完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。進(jìn)一步鞏固完善大病保險(xiǎn)，重點(diǎn)是通過完善居民醫(yī)保基金預(yù)算管理，平衡基本醫(yī)保與大病保險(xiǎn)支出需要，探索實(shí)施更加精準(zhǔn)的待遇支付政策。各地要針對(duì)困難人員采取降低起付線、提高報(bào)銷比例、取消封頂線等政策措施，加大傾斜力度。加強(qiáng)大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助等制度的銜接，發(fā)揮保障合力，有效防止家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出。同時(shí)，規(guī)范委托商保機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，加強(qiáng)監(jiān)督管理，督促商保機(jī)構(gòu)加強(qiáng)費(fèi)用控制，保證基金合理使用。
三、強(qiáng)化管理，控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長
（七）深化醫(yī)保支付方式改革。全面推行醫(yī)保付費(fèi)總額控制，并在付費(fèi)總額控制下推進(jìn)按病種、按人頭等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合式付費(fèi)方式，建立健全談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，促進(jìn)供方主動(dòng)控制醫(yī)療服務(wù)成本和醫(yī)療費(fèi)用。要完善協(xié)議管理，建立定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議考核評(píng)估體系與醫(yī)保基金支付相掛鉤的機(jī)制，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的激勵(lì)與約束作用。要結(jié)合藥品及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，探索制定藥品與醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的途徑和辦法。
（八）全面加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。依托定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議的完善，進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理，逐步實(shí)現(xiàn)將監(jiān)管對(duì)象從醫(yī)藥機(jī)構(gòu)向醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為延伸。全面推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)智能監(jiān)控管理，完善醫(yī)療服務(wù)信息監(jiān)控指標(biāo)設(shè)置，依托信息化監(jiān)控手段，提高費(fèi)用審核和監(jiān)管效率。暢通舉報(bào)投訴渠道，完善部門聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制，加大對(duì)違約、違規(guī)醫(yī)療行為的查處力度。
（九）推進(jìn)醫(yī)改實(shí)現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”。各地要積極主動(dòng)參與深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，發(fā)揮全民醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，全面落實(shí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)責(zé)任，促進(jìn)降低醫(yī)療成本、改善服務(wù)質(zhì)量、提高管理效率。
四、做好宣傳，合理引導(dǎo)群眾預(yù)期
（十）做好政策宣傳和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。2016年居民醫(yī)保、大病保險(xiǎn)政策調(diào)整與整合制度等重大改革，涉及群眾切身利益，關(guān)乎社會(huì)穩(wěn)定。各級(jí)人力資源社會(huì)保障和財(cái)政部門要加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，既要準(zhǔn)確解讀政策，又要合理引導(dǎo)預(yù)期，同時(shí)做好應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案。各地在居民醫(yī)保工作中遇到的重大問題要及時(shí)向人力資源社會(huì)保障部、財(cái)政部報(bào)告。
人力資源社會(huì)保障部 財(cái)政部
2016年4月29日
