印發《清遠市醫療保險病種分值結算醫院系數 確定辦法》（試行）、《清遠市醫療保險病種分值 結算病種分值確定辦法》（試行）的通知 

各縣（市、區）人力資源和社會保障局、衛生和計劃生育局、社會保險基金管理局，各定點醫療機構，市直各有關單位：

為做好我市醫療保險定點醫療機構病種分值結算工作，根據《清遠市醫療保險定點醫療機構住院費用按病種分值結算實施辦法（試行）》（清人社〔2014〕198號）的要求，結合我市實際，現將《清遠市醫療保險病種分值結算醫院系數確定辦法》（試行）、《清遠市醫療保險病種分值結算病種分值確定辦法》（試行）印發給你們，請遵照執行。

     清遠市人力資源和社會保障局   清遠市衛生和計劃生育局   

                                    2015年2月10日

清遠市醫療保險病種分值結算醫院系數確定辦法（試行）

第一條 為做好醫療保險定點醫療機構病種分值結算工作，科學、客觀、準確地評價定點醫療機構，確定醫院系數。根據《清遠市醫療保險定點醫療機構住院費用按病種分值結算實施辦法》（清人社〔2014〕198號）等有關規定制定本辦法。

第二條 本辦法適用于清遠市社會保險經辦機構簽訂服務協議的醫療保險定點醫療機構。

第三條 遵循“公平、公正、公開”的確定原則。

第四條 醫院系數每年按照醫療機構劃分的集團分別確定。

第五條 醫療機構集團劃分：

（一）第一集團為市內三級醫院；

（二）第二集團為市內各縣（市、區）二級人民醫院；

（三）第三集團為市內各縣（市、區）二級人民醫院外其他二級醫院；

（四）第四集團為前三年度醫療保險參保人合計住院3000人次以上且住院次均費用大于2300元的市內一級醫院；

（五）第五集團為前三年度醫療保險參保人合計住院1500人次以上且住院次均費用大于1500元的市內一級醫院；

（六）第六集團為前三年度醫療保險參保人合計住院600人次以上且住院次均費用大于1000元的市內一級醫院；

（七）第七集團為前三年度醫療保險參保人住院600人次以下的市內一級醫院。

第六條 各集團年度付費總額的確定。

各集團年度付費總額按城鎮職工醫療保險及城鄉居民醫療保險分別確定。確定方式如下：

各集團付費總額占比=各集團前三年統籌基金應支付額÷全市前三年統籌基金應支付總額×100%

各集團付費總額=全市當年度基金付費總額×各集團付費總額占比

我市基本醫療保險普通門診統籌當年度結余納入年度付費總額進行分配。

第七條 各集團醫院系數的評定。

醫院系數按各醫療機構住院次均費用得分進行確定，確定方式如下：

（一）各集團住院次均費用=本集團住院總費用÷本集團住院總人次

（二）醫療機構住院次均費用得分=醫療機構住院次均費用÷所屬集團住院次均費用（精確到小數點后兩位，采取四舍五入）

（三）住院次均費用得分高于1的，醫院系數統一確定為1；住院次均費用得分低于1的，按實際得分確定醫院系數。

（四）醫院系數范圍為1-0.9，不足0.9的按0.9確定；

第八條 醫療機構集團劃分、各集團付費總額和醫院系數，每年由市人力資源和社會保障局會同市衛生和計劃生育局，根據醫院技術、服務、費用變化等情況作適當調整。

第九條 醫療機構集團劃分、醫療機構醫院系數由市人力資源和社會保障局向社會公布。

第十條 本辦法自二〇一四年一月一日起執行。

第十一條 本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。

清遠市醫療保險病種分值結算病種分值確定辦法（試行）

第一條 為做好醫療保險定點醫療機構病種分值結算工作，科學、準確、客觀地確定病種分數。根據《清遠市醫療保險定點醫療機構住院費用按病種分值結算實施辦法》的有關規定制定本辦法。

第二條 本辦法遵循“公平、公開、公正”的確定原則。

第三條 病種分值作為基金付費的權重參數，按疾病發生的醫療費用之間的比例關系確定相應的分值，綜合體現其醫療耗費成本的高低。

第四條 病種分值是根據全市定點醫療機構前三年實際發生病種（以出院的臨床第一診斷為準）及其費用情況，按國際疾病分類標準ICD-10，統計出各定點醫療機構前三年實際發生的病種以及相關的綜合數據（包括醫保和非醫保，數據全部來源于各定點醫療機構的病案統計），并按疾病的編碼精確到亞目小數點后一位數，對同亞目疾病及費用進行合并統計，刪除了5例以下（含5例）非常見病種的數據后，作為常見病種進行分類、匯總。

第五條 根據確定的常見病種實際住院均次費用的總和除以常見病種的病種數后，確定病種的固定參數。

第六條 統計已確定的常見病種三年實際發生的住院費用，去除每一病種費用最高的2.5%及費用最低的2.5%病例后，取剩余病例的次均費用作為該病種的住院次均費用基準值，除以病種的固定參數四舍五入后取整得出每一病種的初步分值。

病種初步分值=病種的住院均次費用基準值÷固定參數；

第七條 將初步確定的病種分值向各定點醫療機構公布、說明及廣泛征求意見，根據各定點醫療機構的修改或認可的“分值”進行修正，得出“修正病種分值”。

第八條 根據“修正病種分值”，由市社會保險基金管理局組織清遠市醫療保險專家庫的專家對病種分值進行糾偏，其糾偏后的病種分值作為最終結算的病種分值。

第九條 參保人當次發生的住院醫療費用除以上年度病種分數單價后，高于該醫療機構對應病種分數2.5倍的，高于部份分數納入該病種加分結算。參保人當次發生的住院醫療費用除以上年度病種分數單價后，低于該醫療機構對應病種分數40%以下的，按非常見病種分數計算。

非常見病種分數按住院發生的實際費用除以上年度病種分數單價核定

確定的病種分值由清遠市人力資源和社會保障局向社會公布。

第十條 病種分值經確定后，原則上兩年內不予調整。如因醫療技術的發展、疾病譜的變化、某些疾病的治療手段改進和藥品改變導致部分病種的費用發生變化時確需調整的，應由清遠市社會保險基金管理局組織清遠市醫療保險專家庫的專家討論確定，報清遠市人力資源和社會保障局批準后執行。

第十一條 本辦法自發文起執行。

第十二條 本辦法由清遠市人力資源和社會保障局負責解釋。