各地級以上市人力資源和社會保障局、公安局：
現將《廣東省查處侵害社會保險基金行為辦法》印發你們，請遵照執行。
廣東省人力資源和社會保障廳 廣東省公安廳
2020年11月26日
廣東省查處侵害社會保險基金行為辦法
第一章 總 則
第一條 為打擊侵害社會保險基金行為，提高案件查處質量和效率，維護社會保險基金安全完整，根據《中華人民共和國社會保險法》《全國人大常委會關于<中華人民共和國刑法>第二百六十六條的解釋》《社會保險稽核辦法》《廣東省社會保險基金監督條例》《廣東省勞動保障監察條例》等規定，結合本省實際，制定本辦法。
第二條 本省行政區域內預防、查處侵害社會保險基金行為，適用本辦法。
第三條 本辦法所稱社會保險基金是指人力資源社會保障行政部門管理的養老保險、工傷保險、失業保險等基金。
第四條 本辦法規定的侵害社會保險基金行為是指單位或者個人騙取社會保險待遇或者基金支出，社會保險經辦機構多發社會保險待遇或者多支出社會保險基金，國家工作人員貪污、侵占、挪用社會保險基金等行為。
第五條 縣級以上社會保險經辦機構、人力資源社會保障行政部門依法對本級發生的侵害社會保險基金行為進行核查處理。
人力資源社會保障行政部門依法委托下級人力資源社會保障行政部門或者本級社會保險經辦機構承擔行政處理處罰等職責的，對受委托單位實施處理處罰行為加強指導監督。受委托的單位應當在委托的事項和權限范圍內實施，承擔相應責任。
縣級以上公安機關應當對涉嫌犯罪的行為依法開展立案偵查、移送起訴等工作，依法協助人力資源社會保障行政部門、社會保險經辦機構開展有關調查、基金追回和警示教育等工作。
第六條 人力資源社會保障行政部門、社會保險經辦機構可以根據工作需要，聘請專家或者通過政府購買服務方式委托專業機構提供基金監督檢查和案件查處的技術性、輔助性服務。
人力資源社會保障行政部門委托有資格的專業機構獨立實施基金監督檢查項目的，應當明確檢查目標、內容、標準等，提供法規政策指導，并對采用的檢查結果負責。
第二章 工作職責
第七條 人力資源社會保障行政部門執行本辦法，主要履行下列職責：
（一）建立健全侵害社會保險基金行為舉報、查處、移交等工作制度，會同公安機關建立健全社會保險基金反欺詐機制；
（二）組織開展社會保險基金現場監督與非現場監督；
（三）做好社會保險基金要情管理、案件統計工作；
（四）查處社會保險騙保案件，對社會保險違法行為依法進行處理處罰，接收并依法處理社會保險經辦機構移交的有關騙保、拒不退還待遇或者基金等案件；
（五）將涉嫌詐騙犯罪的案件依法移送公安機關，向公安機關、人民檢察院、人民法院查詢案件辦理進展情況等；
（六）將工作人員涉嫌違紀或者職務犯罪的問題線索移送本單位紀檢監察機構；
（七）做好人力資源社會保障行政部門掌握的社會保險失信信息管理相關工作；
（八）法律、法規規定的其他與查處侵害社會保險基金行為相關的職責。
前款第（一）（二）（三）（六）項工作由社會保險基金監督機構承擔；第（四）（五）項工作由承擔勞動保障監察職責的機構承擔。勞動保障監察機構承擔社會保險案件查處工作的，根據實際情況設立專門工作崗位或者指定人員承擔有關工作，確保人員相對穩定。
第八條 公安機關執行本辦法，主要履行下列職責：
（一）對社會保險經辦機構或者人力資源社會保障行政部門報案的，按照規定開展偵查并將結果通報報案單位；
（二）對人力資源社會保障行政部門移送的案件，及時審查立案并偵查，查明事實；
（三）對犯罪事實清楚、證據確鑿的，應當追究刑事責任的案件，移交人民檢察院起訴，并及時告知移送案件的人力資源社會保障行政部門；
（四）不立案或者立案后又撤銷的，及時將案件退回移送案件的人力資源社會保障行政部門，并書面說明理由；
（五）協助人力資源社會保障行政部門、社會保險經辦機構開展有關調查、基金追回和警示教育工作；
（六）會同人力資源社會保障行政部門建立健全社會保險基金反欺詐機制，通報社會保險欺詐案件偵辦相關情況；
（七）法律、法規規定的其他與查處侵害社會保險基金行為相關的職責。
第九條 社會保險經辦機構執行本辦法，主要履行下列職責：
（一）規范業務流程，加強內部控制，預防發生侵害社會保險基金行為；
（二）按照職責受理侵害社會保險基金行為的舉報；
（三）依法開展核查并追回多發社會保險待遇或者多支出的社會保險基金；
（四）按照規定做好案件移交、報告、要情報告和向公安機關報案等工作；
（五）做好社會保險經辦機構掌握的社會保險失信信息認定、上報、上傳等管理工作；
（六）協助人力資源社會保障行政部門開展檢查與案件查處工作；
（七）對先行支付的工傷保險待遇依法追償；
（八）法律、法規規定的其他與查處侵害社會保險基金行為相關的職責。
第三章 案件處理
第十條 人力資源社會保障行政部門、社會保險經辦機構應當建立健全侵害社會保險基金行為的舉報制度，暢通舉報渠道，做好以下工作：
（一）制定舉報指南，明確舉報范圍、舉報方式、舉報程序等內容；
（二）通過政府網站、新聞媒體、服務大廳、村居社區公告欄、宣傳畫報、本部門微信號等對外公布舉報指南；
（三）建立侵害社會保險基金行為的有獎舉報制度；
（四）依法受理并查處舉報案件；
（五）其他相關工作。
第十一條 社會保險經辦機構發現本行政區域內多發社會保險待遇、多支出社會保險基金或者騙取社會保險待遇、基金支出的，應當立即停止待遇支付、基金支出并及時依照有關規定開展核查。
社會保險經辦機構經調查確認個人或者單位存在侵害社會保險基金行為的，根據實際需要，通過約談教育、協議還款、按規定從個人賬戶或者相關社會保險待遇中抵扣、下發退款通知書、作出稽核整改通知書或者商請代發金融機構協助處理等措施追回基金。
社會保險經辦機構開展社會保險基金的核查與追回工作的相關法律文書格式，本辦法未規定的，由省級社會保險經辦機構另行規定。
第十二條 人力資源社會保障行政部門通過受理舉報、開展監督檢查、相關部門和機構移交等途徑，發現侵害社會保險基金行為，屬于本部門管轄的，應當依法立案查處。根據需要，人力資源社會保障行政部門可以將相關線索轉社會保險經辦機構協助核查。
第十三條 人力資源社會保障行政部門立案查處騙保案件，應當在自立案之日起60個工作日內依法作出處理處罰決定等。情況復雜，確需延長時限的，經本部門負責人批準可以延長30個工作日。人力資源社會保障行政部門經調查，依法責令退回騙取的社會保險金，作出行政處理處罰決定書。申請技術鑒定時限不計算在辦案時限內。
查處騙保案件的管轄、中止、回避、處罰和撤銷立案等按照勞動保障監察程序規定執行。
第十四條 人力資源社會保障行政部門、社會保險經辦機構在案件處理過程中，遇到主要調查對象無法聯系，或者其他不可抗拒事由導致無法調查等情形，經部門負責人批準，可以中止計算案件辦理時限。中止情形消失的，應當及時恢復案件辦理。
存在前款情形涉嫌騙保的，依照本辦法第二十八條辦理。
第十五條 人力資源社會保障行政部門應當規范侵害社會保險基金行為處罰的自由裁量標準，根據騙保手段、涉案金額、基金損失情況、配合檢查、社會影響等因素，合理確定罰款數額。對存在涉案金額不大、主動配合檢查并退回基金等情形的，依法從輕、減輕行政處罰或者不予處罰。
第十六條 對侵害社會保險基金行為不構成騙保的，社會保險經辦機構經調查核實后通過采取本辦法第十一條等規定的追回措施，有關單位或者個人仍不退回多領取的社會保險待遇或者社會保險基金支出的，應當從拒不退回之日起15日內，作出追回決定（參考樣式見附件1-1）。
社會保險經辦機構也可以按照當地有關職責分工規定，將本條第一款規定的案件移交人力資源社會保障行政部門依法處理（參考樣式見附件1-2）。
第十七條 社會保險經辦機構在依據本辦法第十六條開展調查過程中，核查對象拒絕接受核查或者不配合整改的，社會保險經辦機構可以將開展調查情況的相關材料，包含被保險人與核查對象的身份關系、相關單位或者個人拒不接受核查或者不配合整改等相關證據材料，移交人力資源社會保障行政部門。
相關單位或者個人仍拒絕配合，存在違反《廣東省社會保險基金監督條例》第六十八條情形的，人力資源社會保障行政部門依法處罰。人力資源社會保障行政部門調查獲取的證據可以交由社會保險經辦機構開展核查。
第十八條 參保人死亡后，其親屬未及時報告導致多支付社會保險待遇的，人力資源社會保障行政部門、社會保險經辦機構在調查處理過程中，可以通過持有參保人社會保障賬戶或者獲取多發待遇的人員依法采取追回措施。
如人力資源社會保障行政部門、社會保險經辦機構無法聯系應退回待遇的責任人、無法查實持有參保人社會保障賬戶或者無法查實獲取多發待遇的人員的，可以通過該參保人的繼承人對參保人名下財產采取措施追回。
第十九條 人力資源社會保障行政部門、社會保險經辦機構發現其工作人員存在涉嫌接受他人請托違規辦理社會保險業務，或者在辦理社會保險業務過程中貪污、侵占、挪用社會保險基金或者受賄等違紀違法情形的，應當保護有關線索，并立即向本單位紀檢監察機構報告。
第二十條 工傷保險醫療機構、康復機構、輔助器具配置機構等社會保險服務機構違反服務協議，構成騙保的，社會保險經辦機構應當采取追回措施并移交同級人力資源社會保障行政部門處理處罰。
第二十一條 對于疑難復雜案件，人力資源社會保障行政部門可以組織本部門法制機構、基金監督機構、勞動保障監察機構、社會保險經辦機構研究，或者與法律顧問、公安機關等進行會商。
第二十二條 人力資源社會保障行政部門依法作出行政處理處罰決定，或者社會保險經辦機構依法作出追回決定，當事人逾期不履行，也未提請行政復議或者行政訴訟的，人力資源社會保障行政部門、社會保險經辦機構應當依法催告（參考樣式見附件2），并及時依法申請人民法院強制執行（參考樣式見附件3）。
第二十三條 人力資源社會保障行政部門、社會保險經辦機構查處侵害社會保險基金行為作出法律文書，可以參照民事訴訟關于送達方式的有關規定，采取直接送達、郵寄送達、電子送達、留置送達、公告送達等方式送達。
人力資源社會保障行政部門、社會保險經辦機構送達有關法律文書的，應當優先通過參保人辦理社會保險業務時填寫的聯系方式告知有關事宜。受送達人未指定送達地址的，可以根據其辦理社會保險業務時填寫的地址或者有關部門提供的住址送達。受送達人被依法限制人身自由的，可以通過其所在看守所、監獄或者其他執行機關轉交法律文書。
第四章 辦案移交與協助
第二十四條 社會保險經辦機構發現侵害社會保險基金行為涉嫌騙保的，應當依據本辦法第十一條規定積極采取追回措施，同時，依法移交同級人力資源社會保障行政部門。
社會保險經辦機構發現其內部工作人員涉嫌貪污、侵占、挪用等侵害社會保險基金行為的，應當立即向人力資源社會保障行政部門、本單位紀檢監察機構報告，不得向可能涉及的人員泄露相關情況。
第二十五條 社會保險經辦機構依照本辦法向同級人力資源社會保障行政部門移交案件的，應當附有下列材料：
（一）社會保險稽核案件移交函（參考樣式見附件4）；
（二）案件調查報告，包括案發情況、開展調查處理情況、存在困難、案件定性建議及依據等；
（三）已經按照本辦法第十一條規定采取追回措施的相關文書材料；
（四）已經取得的證據材料，包括相關單位登記材料或者個人身份證明、住址、聯系方式等，調查詢問筆錄，涉案人員參保繳費信息、待遇申領與支付信息、接收社會保險待遇的賬戶信息，社會保險經辦機構相關轉賬記錄等；
（五）涉案社會保險待遇金額的財務憑證及證明等證據材料；
（六）其他相關材料。
當事人拒絕調查的，社會保險經辦機構說明有關情況，可以不提供調查詢問筆錄。
第二十六條 人力資源社會保障行政部門接到社會保險經辦機構移交的案件材料，材料形式符合本辦法第二十五條規定的，承辦工作人員應當當天在案件移交函的回執上簽字。
材料形式不符合本辦法第二十五條規定的，承辦工作人員應當要求社會保險經辦機構進行補正，補正后符合規定的，應予以簽收。
人力資源社會保障行政部門接收移交的案件材料后，可以根據需要通知社會保險經辦機構補充相關資料、共同參加調查取證，但不得以社會保險經辦機構調查不充分為由退回案件。涉及工傷保險案件，必要時通知負責工傷認定、勞動能力鑒定的部門和勞動能力鑒定委員會補充相關資料，共同參加調查取證。
人力資源社會保障行政部門發現移交案件的社會保險經辦機構未按照本辦法第十一條規定采取追回措施的，報經主要負責人批準，可以將案卷退回。人力資源社會保障行政部門對社會保險經辦機構移交的案件進行審查，符合立案條件且屬于本部門管轄的，應當在接到移交材料之日起5個工作日內立案。不符合立案條件或者不屬于本部門管轄的，應當在接到移交材料之日起5個工作日內退回案件。
第二十七條 人力資源社會保障行政部門辦結社會保險經辦機構移交的案件后，應當15日內將結果反饋給社會保險經辦機構（參考樣式見附件5）。
第二十八條 人力資源社會保障行政部門應當與同級公安機關建立健全社會保險基金反欺詐機制，明確案件移送和協同調查的程序，指定聯絡員，暢通配合協作渠道，共同打擊欺詐騙保行為。
人力資源社會保障行政部門在辦理涉嫌騙保案件時，發現有關人員無法聯系、拒絕調查、逃匿或者轉移、隱藏、銷毀證據等行為的，可以商請公安機關派員提前介入協助調查（參考樣式見附件6）。公安機關依法予以協助。
人力資源社會保障行政部門在查處案件過程中發現侵害社會保險基金行為涉嫌犯罪，依法需要追究刑事責任的，應當及時向公安機關移送案件。有關移送文書格式依照《關于加強社會保險欺詐案件查處和移送工作的通知》（人社部發〔2015〕14號）執行。
公安機關作出不予立案決定或者立案后作出撤案決定的，人力資源社會保障行政部門應當在接到決定后5個工作日內恢復案件辦理。
社會保險經辦機構在開展稽核過程中，發現涉案人員涉嫌犯罪，急需采取強制措施的，應當及時向公安機關報案，相關情況一并告知同級人力資源社會保障行政部門。社會保險經辦機構應當及時跟進公安機關的案件處理情況并依法做好稽核工作。
第二十九條 人力資源社會保障行政部門、社會保險經辦機構發現單位、個人向稅務機關申報參保繳費時，存在偽造工資臺賬、證明材料或者虛構勞動關系等導致申報的繳費基數、人數與實際不符，或者稅務機關在社會保險費征收過程中存在違法行為的，應當依據《社會保險法》第八十二條和《廣東省社會保險基金監督條例》第十五條、第六十一條、第六十二條等規定移交稅務機關核查處理，或者向本級人民政府報告。
第三十條 建立異地協查制度。市縣人力資源社會保障行政部門、社會保險經辦機構應當指定社會保險基金異地協查聯絡員，聯系方式全省共享。
人力資源社會保障行政部門、社會保險經辦機構在查處侵害社會保險基金行為過程中，需要參保地或者涉嫌違法單位或者人員住所地等相關地區協助調查的，可以向對應人力資源社會保障行政部門、社會保險經辦機構發出協助函（參考樣式見附件7），請求提供協助調查或者送達等事項。
接到協助函的單位應當積極提供協助，并在協助函要求的期限內及時反饋有關情況（參考樣式見附件8）。特殊情況不能如期回函的，應及時向請求方說明原因。逾期未反饋的，可以報送上級人力資源社會保障行政部門、社會保險經辦機構督辦。
第五章 案件預防與管理
第三十一條 負責辦理提前退休審批、工傷認定、勞動能力鑒定、社會保險待遇支付等有關社會保險業務的人力資源社會保障行政部門、勞動能力鑒定委員會、社會保險經辦機構應當建立風險防控清單并做好風險防控工作。風險防控清單包括業務名稱、責任機構和人員、風險點、風險防控措施等內容。
第三十二條 社會保險經辦機構應當將風險防控措施嵌入業務辦理全流程，通過定期開展對賬與數據比對、風險提示、規范業務流程、落實承諾制、加強崗位制約和信息系統控制、信息公開、警示教育等，加強社會保險業務風險控制，防范發生侵害社會保險基金行為。
社會保險經辦機構向參保人支付長期社會保險待遇的，應當主動向其收集更新的聯系電話、住址及指定的聯系親屬信息。長期領取社會保險待遇的參保人相關信息變更的，應當主動報告。
第三十三條 人力資源社會保障行政部門或者社會保險經辦機構應當與委托發放社會保險待遇的金融機構簽訂委托協議，明確有關對賬、異常數據校驗、查詢參保人社會保險賬戶信息、多發待遇的追回措施和程序等。
第三十四條 人力資源社會保障行政部門、社會保險經辦機構應當加強風險管理，對其工作人員開展考核考評、獎勵、人事任免考察、評先評優等時，應當將本單位發生侵害社會保險基金行為的責任情況、開展社會保險基金追回工作成效等作為重要因素。
第三十五條 人力資源社會保障行政部門、社會保險經辦機構在查處侵害社會保險基金行為過程中，發現有關單位或者個人屬于應當納入失信人名單管理的，按照社會保險領域失信人名單管理規定做好失信認定和管理工作。
第三十六條 侵害社會保險基金行為屬于社會保險基金要情報告范圍的，人力資源社會保障行政部門、社會保險經辦機構應當按照規定落實要情報告制度。
侵害社會保險基金行為相關材料應當按照規定歸檔管理。
第三十七條 人力資源社會保障行政部門基金監督機構、勞動保障監察機構和社會保險經辦機構可以通過聘請兼職基金監督員或者兼職勞動保障監察員、聯合檢查、協同辦公、換崗學習等方式加強工作聯動。
第三十八條 侵害社會保險基金行為造成基金損失，自發現之日起超過90日未按照規定采取追回措施的，負責案件辦理的社會保險經辦機構或者人力資源社會保障行政部門主要負責人應當掛牌督辦，直至追回基金。
上級人力資源社會保障行政部門、社會保險經辦機構可以根據案件性質、涉案金額、復雜程度、查處難度以及社會影響等情況，對轄區內發生的重大侵害社會保險基金案件進行督辦。人力資源社會保障行政部門發現涉嫌侵害基金線索、證據的，可以下達訂單式檢查任務并進行督辦。
發現被督辦地區未依法履行職責查處侵害社會保險基金行為的，可以約談責任單位有關負責人，將有關情況在本行政區內通報；情節嚴重的，抄送當地人民政府或者相關部門、紀檢監察機關。
將查處侵害社會保險基金行為和追回基金情況納入基金監督履職情況評價內容，作為相關考核的基金安全指標之一。
第三十九條 社會保險經辦機構及其工作人員存在《廣東省社會保險基金監督條例》第六十四條規定情形，給社會保險基金造成損失的，應當依法承擔賠償責任。
第四十條 人力資源社會保障行政部門、社會保險經辦機構及其工作人員在預防、查處侵害社會保險基金行為過程中存在以下情形之一的，相關主管部門可以進行通報、約談，下發責令整改書等；情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分：
（一）對侵害社會保險基金行為造成基金損失，未按本辦法采取核查和追回措施的；
（二）對侵害社會保險基金行為未依法履行立案、受理、移交、移送、承接等職責的；
（三）作出行政處理處罰、基金追回決定，當事人拒不履行，未依法申請人民法院強制執行的；
（四）收到異地協助函，無合理理由拒不提供協助的；
（五）不按照督辦要求辦理案件的；
（六）未落實本辦法第三十一條、第三十二條、第三十三條、第三十四條、第三十五條等風險防控責任規定的；
（七）其他濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的行為。
負責監督的人力資源社會保障行政部門發現存在上述情形，致使社會保險基金被貪污、挪用、騙取或者損失，需要依法給予處分的，可以向有關任免部門或者紀檢監察機關移送問題線索（參考樣式見附件9）。
人力資源社會保障行政部門基金監督機構、勞動保障監察機構、社會保險經辦機構及其工作人員已經按照規定職責和程序履行監督檢查職責，發生侵害社會保險基金行為后，按照相關法律、法規、規章和本規定積極依法履行查處職責且無其他違規違紀行為的，可以依法不予追責。
第四十一條 人力資源社會保障行政部門依照本辦法規定進行約談的，按照以下程序進行：
（一）啟動。對下級人力資源社會保障行政部門、社會保險經辦機構負責人的約談，由人力資源社會保障行政部門基金監督機構提出約談建議，報其人力資源社會保障行政部門負責人審批；對下級人力資源社會保障行政部門內設機構負責人的約談，由基金監督機構負責人審批。
（二）通知。經批準決定約談的，制作約談通知書送達被約談單位（參考樣式見附件10）。
（三）約談。約談人向被約談人通報約談事由，主要問題和工作建議；被約談人進行說明，分析原因，提出整改計劃。
（四）記錄。約談機構制作約談情況筆錄或者紀要，相關材料存檔。可以根據工作需要，將約談情況抄送相關單位。
第四十二條 相關單位或者個人拒不配合人力資源社會保障行政部門依法開展案件調查處理的，依據《廣東省社會保險基金監督條例》第六十八條規定進行處罰、處分。
第四十三條 用人單位、社會組織、個人組織或者協助他人騙取社會保險待遇或者基金支出的，按照《社會保險法》第八十七條、第八十八條規定處罰，屬于機關事業單位工作人員的，人力資源社會保障行政部門可以向其主管部門或者紀檢監察機關建議對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。
第六章 附 則
第四十四條 本辦法規定的單位或者個人騙取社會保險待遇或者基金支出，包括以下情形：
（一）通過虛構勞動關系，提供虛假證明材料、鑒定意見等方式虛構社會保險參保條件，騙取社會保險待遇的；
（二）通過偽造變造年齡、特殊工種資料、勞動能力鑒定結論、職工檔案，或者冒用他人身份辦理資格確認或者申領待遇等，違規增加視同繳費年限、獲取養老保險待遇資格條件，騙取養老保險待遇的；
（三）通過謊報工傷事故，偽造或者變造證明材料等進行工傷認定或者勞動能力鑒定，或者提供虛假工傷認定、勞動能力鑒定結論，騙取工傷保險待遇的；
（四）通過偽造、變造就醫資料、票據等，或者冒用工傷人員身份就醫、配置輔助器具，騙取工傷保險待遇的；
（五）工傷醫療機構、康復機構、輔助器具配置機構等社會保險服務機構通過提供虛假疾病診斷證明、住院記錄、病歷、報告、處方等就醫資料或者醫療費票據等，騙取工傷保險基金支出或者幫助他人騙取工傷保險待遇的；
（六）通過提供虛假信息、材料，騙取工傷保險專項費用支出、失業保險基金支出的；
（七）已重新就業、服兵役等喪失享受失業保險待遇資格條件，但仍通過虛假承諾等方式虛構事實進行資格認證，騙取失業保險待遇的；
（八）其他以欺詐、偽造證明材料等手段騙取社會保險待遇或者基金支出的。
第四十五條 本辦法規定的社會保險經辦機構多發社會保險待遇或者多支出社會保險基金，包括以下情形：
（一）參保人喪失社會保險待遇資格條件后，社會保險經辦機構繼續支付社會保險待遇的；
（二）人力資源社會保障行政部門、社會保險經辦機構錯誤認定、審核、審批，導致社會保險待遇多發或者社會保險基金多支出的；
（三）社會保險信息系統故障，造成社會保險待遇或者社會保險基金支出的；
（四）違規重復享受社會保險待遇的；
（五）其他違規多發情形。
存在本條情形，構成騙保的，按照騙保規定處理。
第四十六條 以欺詐、偽造證明材料、虛構勞動關系等手段辦理社會保險業務，未造成基金損失的，相關查處參照本辦法執行。
第四十七條 本辦法自2021年1月1日起施行，有效期五年。
