各協(xié)議服務醫(yī)療機構(gòu)，各縣（市、區(qū)）衛(wèi)計局、社保局，市社保局：

????根據(jù)《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》（人社部發(fā)〔2012〕70號）、《關(guān)于印發(fā)基本醫(yī)療保險付費總額控制經(jīng)辦規(guī)程的通知》（人社廳發(fā)〔2012〕113號）、《印發(fā)〈清遠市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用按病種分值結(jié)算實施辦法〉（試行）的通知》（清人社〔2014〕198號）和《關(guān)于印發(fā)清遠市〈清遠市醫(yī)療保險病種分值結(jié)算醫(yī)院系數(shù)確定辦法〉（試行）、〈清遠市醫(yī)療保險病種分值結(jié)算病種分值確定辦法〉（試行）的通知》（清人社〔2015〕33號）規(guī)定，通過分析2013年度至2015年度結(jié)算數(shù)據(jù)，充分征求各醫(yī)療機構(gòu)及相關(guān)部門的意見,經(jīng)市政府同意，現(xiàn)對進一步完善我市病種分值結(jié)算辦法有關(guān)問題明確如下：

一、醫(yī)療機構(gòu)集團的劃分

從2016年起，按醫(yī)療機構(gòu)等級劃分醫(yī)療機構(gòu)集團，即：三級醫(yī)院為第1集團，二級醫(yī)院為第2集團，一級醫(yī)院為第3集團。

二、醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)的確定

（一）各醫(yī)療機構(gòu)按近3年住院次均費用確定其醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)，近3年醫(yī)療機構(gòu)次均費用增長超過5%的，超出的住院醫(yī)療費用不納入醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)計算。

各醫(yī)療機構(gòu)按住院次均費用占所在集團總體住院次均費用的比例（小數(shù)點后保留兩位，四舍五入）計算醫(yī)療機構(gòu)住院次均費用系數(shù)，按住院次均費用系數(shù)確定醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)。

各醫(yī)療機構(gòu)集團的醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)上限均為1.00，第一集團的下限為0.9，第2集團、第3集團的下限均為0.85。

（二）新增醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)院系數(shù)固定為所在集團的系數(shù)下限，2個醫(yī)療保險年度內(nèi)保持不變。新增醫(yī)療機構(gòu)集團按新增醫(yī)療機構(gòu)當年統(tǒng)籌基金應支付總額調(diào)整當年集團結(jié)算總控額。

（三）醫(yī)療機構(gòu)所處集團變更時，按上述規(guī)則重新確定該醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)，未發(fā)生集團變更的醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)保持不變。?

三、醫(yī)療機構(gòu)考核指標

按照《關(guān)于印發(fā)基本醫(yī)療保險付費總額控制經(jīng)辦規(guī)程的通知》（人社廳發(fā)〔2012〕113號）的規(guī)定，自2016年度起，設定四項考核指標對醫(yī)療機構(gòu)進行考核：

（一）次均費用增長率

按各醫(yī)療機構(gòu)各險種上年度實際住院醫(yī)療費用結(jié)算總額除以上年度住院人次計算各醫(yī)療機構(gòu)上年度住院次均費用，按各醫(yī)療機構(gòu)各險種當年住院總費用除以當年住院人次計算各醫(yī)療機構(gòu)當年住院次均費用，各醫(yī)療機構(gòu)各險種的住院次均費用增長率控制指標為≤5%，住院次均費用增長率＞5%的，超出部分在當年年終結(jié)算時折算為病種分數(shù)扣減，扣分公式如下：

住院次均費用增長率＝當年住院次均費用÷上年度住院次均費用×100%－100%

住院次均費用增長超出扣分＝（住院次均費用增長率－5%）×當年住院總費用÷所在集團上年度分數(shù)單價

（二）重復住院率

各醫(yī)療機構(gòu)各險種的年度重復住院率控制指標為≤20%，重復住院率＞20%的，超出部分在當年年終結(jié)算時折算為病種分數(shù)進行扣減：

重復住院人次＝住院總?cè)舜?住院總?cè)藬?shù)

重復住院率＝重復住院人次÷住院總?cè)舜巍?00%

重復住院率超出扣分＝（重復住院率-20%）×當年醫(yī)療機構(gòu)總得分

（三）大型設備檢查陽性率

參保人市內(nèi)住院大型設備（CT、MRI、大型X光機）檢查陽性率控制指標為≥70%（本考核項目由市衛(wèi)計局分別提供城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民的檢查陽性率），各險種大型設備檢查陽性率＜70%的，在當年年終結(jié)算時折算為病種分數(shù)扣減，扣分公式如下：

大型設備檢查陽性率超出費用＝（70%-當年大型設備檢查陽性率）×當年大型設備檢查總費用

大型設備檢查陽性率超出扣分＝大型設備檢查陽性率超出費用÷所在集團上年度分數(shù)單價

（四）跨縣（市）住院率

醫(yī)療機構(gòu)跨縣（市）住院率（以下簡稱跨區(qū)域住院率）的控制指標為≤20%，其中清遠市市人民醫(yī)院、市中醫(yī)院、市婦幼保健院和市慢性病防治醫(yī)院不參與此項考核，各醫(yī)療機構(gòu)各險種跨區(qū)域住院率＞20%的，在當年年終結(jié)算時折算為病種分數(shù)扣減，扣分公式如下：

跨區(qū)域住院人次＝住院總?cè)舜危鶎俚貐⒈Ｈ俗≡喝舜?/span>

跨區(qū)域住院率＝跨區(qū)域住院人次÷住院總?cè)舜巍?00%

跨區(qū)域住院率超出扣分＝（跨區(qū)域住院率－20%）×當年醫(yī)療機構(gòu)總得分

四、精神疾病實行床日結(jié)算

精神疾病住院費用，實行按床日結(jié)算，具體結(jié)算標準如下：一級醫(yī)療機構(gòu)每床日140元，二級醫(yī)療機構(gòu)每床日160元，三級醫(yī)療機構(gòu)每床日180元。各醫(yī)療機構(gòu)精神疾病住院費用從本集團總控額中支付。?

五、建立大病單議機制

各醫(yī)療機構(gòu)2.5倍加分的病案，由市社保局每季度組織各集團醫(yī)療機構(gòu)派遣醫(yī)療專家進行集中互評。評審合格病案，按規(guī)定進行結(jié)算；評審不合格的病案，不予結(jié)算，按該次住院總費用除以所在集團上年度分數(shù)單價折算為分數(shù)后進行5倍扣減。

單次住院醫(yī)療費用三級醫(yī)院15萬元及以上、二級醫(yī)院8萬元及以上的病案作為大病病例進行單議，由市社保局每季度組織各集團醫(yī)療機構(gòu)派遣醫(yī)療專家進行集中互評。評審合格的，按實際醫(yī)療費用結(jié)算（不含參保人個人支付、城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民大病補充醫(yī)療保險支付）,結(jié)算費用作為獨立項目在每年醫(yī)療保險基金決算提取風險金中列支；評審不合格的，不予結(jié)算，并按該病案醫(yī)療費用5倍折算分數(shù)進行扣分。?

六、其他

????市社保局應及時分析非常見病種和2.5倍以上加分病種規(guī)律，開展病種分值增編和糾編工作，及時公示2016年度市內(nèi)住院結(jié)算總控額、各醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)和病種分數(shù)參考單價。

本通知自2016年1月1日起實施，有效期至2020年12月31日，其他規(guī)定與本通知有沖突的，以本通知為準。本通知執(zhí)行過程中遇到的新情況、新問題，請及時向市人力資源和社會保障局反映。

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???? 清遠市人力資源和社會保障局????清遠市衛(wèi)生和計劃生育局

?????? 2016年5月6日

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抄送：市財政局??????