姓　　名

性別

民族

政治面貌

出生年月

家庭住址

聯系電話

擬任社團

領導職務

工作單位及職務

本人意見

簽名：　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

社團業務主管

單位意見

負責人簽名：　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

本人所在單位

黨組或人事

部門意見

負責人簽名：　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

組織部門

審批意見

負責人簽名：　　　　　　　　　　　　年　　月　　日