行政復議申請書（格式樣本）
申請人：×××（填寫申請人的基本情況。其中，公民申請復議的，須填寫姓名、性別、年齡、具體工作單位及職務或具體所在地及身份；法人或其他組織申請復議的，直接填寫單位全稱即可)
身份證號碼：××××××××××××（法人或其他組織申請復議的，不列此項）
住（地）址及聯系方式：×××××××××××××（公民申請復議的，填寫身份證記載的住址、現住所（通信）地址及聯系方式；法人或其他組織申請復議的，填寫單位住所地通信地址及聯系方式）
法定代表人（或主要負責人）：×××（公民申請復議的，不列此項）
委托代理人：×××（沒有委托代理人的，不列此項）
被申請人：××××××××××××××××××
地址：××××××××××××××××××××
法定代表人：×××××××××××××××××
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案由：申請人×××不服被申請人×××作出的××××××（具體行政行為名稱），向×××（行政復議機關名稱）申請行政復議。
一、復議請求
（一）撤銷被申請人作出的××××××（具體行政行為名稱）或確認被申請人的××××××（具體行政行為名稱）行政行為違法；
（二）×××××××××；
……。
二、申請行政復議的主要事實、理由和依據
（一）×××××××××；
（二）×××××××××；
（三）×××××××××；
……。
此致
××××××（行政復議機關名稱）
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附件：
1.身份證明復印件（公民申請復議的，提供身份證復印件即可；法人或其他組織申請復議的，須提供單位出具的法定代表人或主要負責人身份證明、法定代表人或主要負責人身份證復印件及單位營業執照或工商登記證明復印件）
2.授權委托書（申請人沒有委托代理人的，不列此項）
3.證據材料清單及證據材料（申請人須在證據材料清單上簽名或蓋章）
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?????????? 申請人：×××（簽名或單位蓋章）
?××××年××月××日
行政復議授權委托書（格式樣本）
委托人：×××××××××××（公民姓名或單位全稱）
身份證號碼：×××××××××（法人或其他組織申請復議的，不列此項）
住（地）址：××××××××××××××××
法定代表人（或主要負責人）：×××××××××（公民申請復議的，不列此項）
受委托人：×××，聯系方式：×××××××××
單位：×××××××××××，職務：×××××
受委托人：×××，聯系方式：×××××××××
單位：×××××××××××，職務：×××××
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現委托上述受委托人在本人（或本單位）與××××××××××××一案中，作為本人（或本單位）代理人。
代理人×××的代理權限為：×××××××××。
代理人×××的代理權限為：×××××××××。
代理時限：自××××年×月×日起至××××年×月×日止。
委托人：×××（簽名或單位蓋章）
××××年××月××日
行政復議證據材料清單（格式樣本）
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序號 |
證據名稱 |
頁碼 |
證明內容 |
備注 |
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1 |
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提交人：（簽名或單位蓋章）? 提交時間：××××年×月×日
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法定代表人（或主要負責人）身份證明（格式樣本）
×××在我單位任××××職務，是我單位的法定代表人（或主要負責人）。
特此證明
附：×××（法定代表人或主要負責人）身份證復印件及單位營業執照（或工商登記證明）復印件
????????????????????????????? （單位公章）
?? ××××年××月××日
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