??? 近年來，我市率先構建醫保服務新模式，取得了明顯的成效，受到省政府有關領導及省有關部門的肯定，吸引兄弟省市醫改部門來我市交流學習。回顧過去，我市在全民醫保體系建設上，我市的主要做法如下：
??? 一、大膽探索，創新制度
??? （一）建立政府主導商業承辦的醫保模式。為有效減輕居民就醫費用負擔以及切實解決重特大疾病患者因病致貧的問題，根據中央、省有關城鄉醫療保障的指導意見及實施方案，我市在《清遠市城鄉居民醫療保險實施辦法》的基礎上，再制定了出臺《清遠市城鄉居民大病補充醫療保險實施辦法》（清府辦〔2012〕141號），通過引入商業保險公司建立補充醫療保險制度的路子，通過引入商業補充保險進行大病保障，對基本醫療保險最高限額以上部分再提高保障制度，對個人自付部分進行二次報銷，報銷比例逐年提高，城鄉居民醫保市內一、二、三級醫院住院比例從2012年90%、65%、45%，2013年分別為提高到90%、70%、50%；對支付參保人基本醫療保險最高支付限額以上部分和基本醫療保險政策范圍內自付部分（不含起付標準），核定標準進行二次報銷，二次報銷比例高達70%，并根據商業保險機構參與補充醫療保險的利潤情況和醫保結余基金劃轉情況，逐步提高報銷比例。??
??? （二）建立商保準入和退出機制。清遠市補充醫療保險由政府組織，商業保險公司承辦的一個模式。商業保險公司實行獨立核算、自主經營、自負盈虧。為確保補充醫療基金安全、有效及確保基金可持續運行，我市制定出臺了《清遠市商業保險機構承辦補充醫療保險準入和退出實施辦法》，承辦補充醫療保險的商業保險公司要符合準入條件，符合投標規定，遵守協議管理規定，違反規定之一將退出承辦資格，以上措施有效確保補充醫療基金落實到實處。
??? 一是低征收，高保障，廣覆蓋。2013年起，各級政府對城鄉醫保的補助標準提高到每人每年242元（包括上級補助186元、市財政補助18元、縣財政補助38元），個人每人每年僅繳納50元即可享受門診報銷、住院報銷、特大病種報銷（自付部分二次報銷）等待遇，報銷比例高達90%，且城鄉居民醫保政策范圍內統籌基金年度累計最高支付限額達到16萬元，實現城鄉醫療保險高保障、廣覆蓋良好局面。截止3月31日，城鎮職工基本醫療保險參保人數53.2439萬人、城鄉居民醫療保險參保人數349.0694萬人，參保率達96%以上，基本實行全員參保。
??? 二是雙重管理，提高效率。為提高工作效率，減少管理環節，商業保險公司派出專門人員進駐我市各級醫保經辦部門，由醫保經辦部門統一調配工作，實行雙重管理，共同辦公、共同審核的模式，做到互相控制、透明管理，同時又同步審核，快速結算，及時同步支付各項醫保待遇。
??? 三是聯手監督，控制風險。引入商業保險公司合作后，對商業保險公司實行自主經營、自負盈虧的運營方式，因此商業保險公司主動控制風險，積極配合醫療保險管理部門對醫療機構實行嚴格監管，形成齊抓共管的監管局面。
??? 四是合作共贏，減少成本。商業保險公司出資聘請了40多名醫學專業人員派駐到基層醫保經辦機構，由醫保經辦機構稽查部門統一組織，采取定點駐院監督、流動監督、輿論監督與重點監督相結合的模式，定期不定期地對醫、管、患三方的醫保行為進行檢查，從而有效減少大處方、大檢查的現象發生，使患者的診療費用得到有效的控制，確保了醫保基金的安全；商業保險機構運營補充醫療保險實行自主經營、自負盈虧、超支不補、盈利調控的模式，利用杠桿管理方式調整控制商業保險的利潤，最大限度的使參保人的待遇得到有效提升。
??? 一、大膽探索，創新制度
??? （一）建立政府主導商業承辦的醫保模式。為有效減輕居民就醫費用負擔以及切實解決重特大疾病患者因病致貧的問題，根據中央、省有關城鄉醫療保障的指導意見及實施方案，我市在《清遠市城鄉居民醫療保險實施辦法》的基礎上，再制定了出臺《清遠市城鄉居民大病補充醫療保險實施辦法》（清府辦〔2012〕141號），通過引入商業保險公司建立補充醫療保險制度的路子，通過引入商業補充保險進行大病保障，對基本醫療保險最高限額以上部分再提高保障制度，對個人自付部分進行二次報銷，報銷比例逐年提高，城鄉居民醫保市內一、二、三級醫院住院比例從2012年90%、65%、45%，2013年分別為提高到90%、70%、50%；對支付參保人基本醫療保險最高支付限額以上部分和基本醫療保險政策范圍內自付部分（不含起付標準），核定標準進行二次報銷，二次報銷比例高達70%，并根據商業保險機構參與補充醫療保險的利潤情況和醫保結余基金劃轉情況，逐步提高報銷比例。??
??? （二）建立商保準入和退出機制。清遠市補充醫療保險由政府組織，商業保險公司承辦的一個模式。商業保險公司實行獨立核算、自主經營、自負盈虧。為確保補充醫療基金安全、有效及確保基金可持續運行，我市制定出臺了《清遠市商業保險機構承辦補充醫療保險準入和退出實施辦法》，承辦補充醫療保險的商業保險公司要符合準入條件，符合投標規定，遵守協議管理規定，違反規定之一將退出承辦資格，以上措施有效確保補充醫療基金落實到實處。
??? 一是低征收，高保障，廣覆蓋。2013年起，各級政府對城鄉醫保的補助標準提高到每人每年242元（包括上級補助186元、市財政補助18元、縣財政補助38元），個人每人每年僅繳納50元即可享受門診報銷、住院報銷、特大病種報銷（自付部分二次報銷）等待遇，報銷比例高達90%，且城鄉居民醫保政策范圍內統籌基金年度累計最高支付限額達到16萬元，實現城鄉醫療保險高保障、廣覆蓋良好局面。截止3月31日，城鎮職工基本醫療保險參保人數53.2439萬人、城鄉居民醫療保險參保人數349.0694萬人，參保率達96%以上，基本實行全員參保。
??? 二是雙重管理，提高效率。為提高工作效率，減少管理環節，商業保險公司派出專門人員進駐我市各級醫保經辦部門，由醫保經辦部門統一調配工作，實行雙重管理，共同辦公、共同審核的模式，做到互相控制、透明管理，同時又同步審核，快速結算，及時同步支付各項醫保待遇。
??? 三是聯手監督，控制風險。引入商業保險公司合作后，對商業保險公司實行自主經營、自負盈虧的運營方式，因此商業保險公司主動控制風險，積極配合醫療保險管理部門對醫療機構實行嚴格監管，形成齊抓共管的監管局面。
??? 四是合作共贏，減少成本。商業保險公司出資聘請了40多名醫學專業人員派駐到基層醫保經辦機構，由醫保經辦機構稽查部門統一組織，采取定點駐院監督、流動監督、輿論監督與重點監督相結合的模式，定期不定期地對醫、管、患三方的醫保行為進行檢查，從而有效減少大處方、大檢查的現象發生，使患者的診療費用得到有效的控制，確保了醫保基金的安全；商業保險機構運營補充醫療保險實行自主經營、自負盈虧、超支不補、盈利調控的模式，利用杠桿管理方式調整控制商業保險的利潤，最大限度的使參保人的待遇得到有效提升。
