清遠XX醫院未按規定書寫病歷案

　    一、案例基本信息采集

　　案例類型： 行政處罰（醫療質量管理）  

　　供稿人： 陸 通 

　　審稿人： 梁富文 

　　檢索主題詞： 病歷書寫、醫療質量管理  

　　二、案例正文采集

　　【案情簡介】

　　2022年7月28日，清遠市衛生健康局執法人員對位于清遠市新城XX路的清遠XX醫院進行衛生監督檢查，現場抽查患者劉某病歷資料，見彩色超聲檢驗報告單的申請醫師和診斷醫師只有打印的姓名，無手寫簽名，檢驗報告單里的檢驗者和審核者均是打印簽名，無手寫簽名；患者劉某的理療科治療記錄表無醫生簽名。以上事實有《現場筆錄》、《詢問筆錄》、現場照片、患者檢查報告單和治療記錄表等病歷資料復印件等為證。當事人的相關行為違反了《病歷書寫基本規范》第三條、第八條第一款、第三十一條和《醫療糾紛預防和處理條例》第九條第一款、第十五條第一款的規定，應當給予行政處罰。經審批同意，于2022年7月28日立案。

　　【調查與處理】

　　2022年7月29日，清遠XX醫院法定代表人劉某衛和醫師劉某峰接受清遠市衛生健康局調查，承認因工作忙沒及時在病歷上簽名，當事人提供的資料中醫療機構執業許可證的機構名稱和營業執照名稱不相符，劉某衛解釋說清遠XX醫院是清遠XX綜合醫院有限公司開設的醫院，所以當事人主體應認定為清遠XX綜合醫院有限公司。

　　2022年8月1日，經辦案人員合議，結合當事人違法事實，依據《醫療糾紛預防和處理條例》第四十七條第（四）項，擬對當事人給予警告，并處罰款人民幣10000元整的行政處罰。

　　2022年8月8日，清遠市衛生健康局對該公司發出《行政處罰告知書》，給予警告并處罰款10000元的行政處罰，當事人未提出陳述、申辯；經法制審核，2022年8月8日，清遠市衛生健康局對當事人發出《行政處罰決定書》，給予警告并處罰款10000元的行政處罰，該公司未提出行政復議、行政訴訟，于2022年8月10日履行該行政處罰決定。2022年8月11日，清遠市衛生健康局派出執法人員對該醫院進行現場整改復查，暫未發現相關違法行為，2022年8月12日本案結案。

　　【法律分析】

　　清遠XX醫院持有有效《醫療機構執業許可證》，主體明確，承辦案件的兩名執法人員均持有有效的行政執法證。執法人員在調查過程中針對每項違法行為均做了針對性調查和取證。

　　該案中，清遠XX醫院未按規定書寫病歷，違法事實清楚。病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，能如實反映患者就診全過程，一旦發生醫療糾紛或醫療事故，病歷就顯得尤為重要，在解決醫療糾紛或鑒定醫療事故起到關鍵作用，所以病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。清遠XX醫院病歷質量管理不到位，書寫不完整，部分病歷資料沒有醫師的有效簽名，所幸未造成醫療糾紛或醫療事故。當事人經執法人員教育后，也深刻認識到錯誤并承諾加強管理，認錯態度良好，且當事人未按規定書寫病歷這一違法行為首次被查處，可適當從輕處理。該違法行為違反了《病歷書寫基本規范》第三條、第八條第一款、第三十一條和《醫療糾紛預防和處理條例》第九條第一款、第十五條的規定，適用《廣東省衛生廳關于規范行政處罰自由裁量權的試行規則》第十二條第（二）項，依據《醫療糾紛預防和處理條例》第四十七條第（四）項的規定，給予當事人警告，并處罰人民幣10000元整的行政處罰。綜合以上，清遠市衛生健康局對清遠XX醫院作出的行政處罰，事實清楚，證據確鑿，法律和裁量運用適當，程序合法。

　　  【典型意義】

　?。ㄒ唬┳詮尼t院實施機打病歷或者電子病歷管理后，對病歷的及時性、規范性監督檢查成為了衛生監督執法需要破解的難題之一。在信息化時代，衛生監督執法人員應加強對醫療信息化相關基礎知識的掌握，要緊跟時代發展的步伐，通過信息化手段加強對監管對象的監管，更好的適應時代發展的需求，有效制止違法行為，護衛人民健康權益。

　　（二）醫療質量管理是醫院發展永恒的主題，加強醫療質量監管也是保障群眾健康權益有效抓手之一。從該案件查辦情況來看，醫療質量管理落實情況不容樂觀。各級各類衛生行政主管部門要加強《醫療質量管理辦法》的宣傳貫徹；進一步落實醫療質量管理的主體責任，建立健全管理制度，嚴格貫徹落實《醫療質量管理辦法》，穩步提升醫療質量。

　?。ㄈ┘哟髮`反《醫療質量管理辦法》的案件查處力度。只有加大對違法行為處罰力度，才能有效遏制違法行為的發生，特別在當今醫療糾紛居高不下的情況下，只有醫療質量提高了，才能減少醫療事故的發生，才能進一步降低醫療風險，這就要求衛生監督部門對各醫療機構加強監督，加大處罰力度，降低違法行為發生。