各協議服務醫療機構，各縣（市、區）衛計局、社保局，市社保局：

????根據《關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見》（人社部發〔2012〕70號）、《關于印發基本醫療保險付費總額控制經辦規程的通知》（人社廳發〔2012〕113號）、《印發〈清遠市醫療保險定點醫療機構住院費用按病種分值結算實施辦法〉（試行）的通知》（清人社〔2014〕198號）和《關于印發清遠市〈清遠市醫療保險病種分值結算醫院系數確定辦法〉（試行）、〈清遠市醫療保險病種分值結算病種分值確定辦法〉（試行）的通知》（清人社〔2015〕33號）規定，通過分析2013年度至2015年度結算數據，充分征求各醫療機構及相關部門的意見,經市政府同意，現對進一步完善我市病種分值結算辦法有關問題明確如下：

一、醫療機構集團的劃分

從2016年起，按醫療機構等級劃分醫療機構集團，即：三級醫院為第1集團，二級醫院為第2集團，一級醫院為第3集團。

二、醫療機構系數的確定

（一）各醫療機構按近3年住院次均費用確定其醫療機構系數，近3年醫療機構次均費用增長超過5%的，超出的住院醫療費用不納入醫療機構系數計算。

各醫療機構按住院次均費用占所在集團總體住院次均費用的比例（小數點后保留兩位，四舍五入）計算醫療機構住院次均費用系數，按住院次均費用系數確定醫療機構系數。

各醫療機構集團的醫療機構系數上限均為1.00，第一集團的下限為0.9，第2集團、第3集團的下限均為0.85。

（二）新增醫療機構的醫院系數固定為所在集團的系數下限，2個醫療保險年度內保持不變。新增醫療機構集團按新增醫療機構當年統籌基金應支付總額調整當年集團結算總控額。

（三）醫療機構所處集團變更時，按上述規則重新確定該醫療機構系數，未發生集團變更的醫療機構系數保持不變。?

三、醫療機構考核指標

按照《關于印發基本醫療保險付費總額控制經辦規程的通知》（人社廳發〔2012〕113號）的規定，自2016年度起，設定四項考核指標對醫療機構進行考核：

（一）次均費用增長率

按各醫療機構各險種上年度實際住院醫療費用結算總額除以上年度住院人次計算各醫療機構上年度住院次均費用，按各醫療機構各險種當年住院總費用除以當年住院人次計算各醫療機構當年住院次均費用，各醫療機構各險種的住院次均費用增長率控制指標為≤5%，住院次均費用增長率＞5%的，超出部分在當年年終結算時折算為病種分數扣減，扣分公式如下：

住院次均費用增長率＝當年住院次均費用÷上年度住院次均費用×100%－100%

住院次均費用增長超出扣分＝（住院次均費用增長率－5%）×當年住院總費用÷所在集團上年度分數單價

（二）重復住院率

各醫療機構各險種的年度重復住院率控制指標為≤20%，重復住院率＞20%的，超出部分在當年年終結算時折算為病種分數進行扣減：

重復住院人次＝住院總人次-住院總人數

重復住院率＝重復住院人次÷住院總人次×100%

重復住院率超出扣分＝（重復住院率-20%）×當年醫療機構總得分

（三）大型設備檢查陽性率

參保人市內住院大型設備（CT、MRI、大型X光機）檢查陽性率控制指標為≥70%（本考核項目由市衛計局分別提供城鎮職工和城鄉居民的檢查陽性率），各險種大型設備檢查陽性率＜70%的，在當年年終結算時折算為病種分數扣減，扣分公式如下：

大型設備檢查陽性率超出費用＝（70%-當年大型設備檢查陽性率）×當年大型設備檢查總費用

大型設備檢查陽性率超出扣分＝大型設備檢查陽性率超出費用÷所在集團上年度分數單價

（四）跨縣（市）住院率

醫療機構跨縣（市）住院率（以下簡稱跨區域住院率）的控制指標為≤20%，其中清遠市市人民醫院、市中醫院、市婦幼保健院和市慢性病防治醫院不參與此項考核，各醫療機構各險種跨區域住院率＞20%的，在當年年終結算時折算為病種分數扣減，扣分公式如下：

跨區域住院人次＝住院總人次－所屬地參保人住院人次

跨區域住院率＝跨區域住院人次÷住院總人次×100%

跨區域住院率超出扣分＝（跨區域住院率－20%）×當年醫療機構總得分

四、精神疾病實行床日結算

精神疾病住院費用，實行按床日結算，具體結算標準如下：一級醫療機構每床日140元，二級醫療機構每床日160元，三級醫療機構每床日180元。各醫療機構精神疾病住院費用從本集團總控額中支付。?

五、建立大病單議機制

各醫療機構2.5倍加分的病案，由市社保局每季度組織各集團醫療機構派遣醫療專家進行集中互評。評審合格病案，按規定進行結算；評審不合格的病案，不予結算，按該次住院總費用除以所在集團上年度分數單價折算為分數后進行5倍扣減。

單次住院醫療費用三級醫院15萬元及以上、二級醫院8萬元及以上的病案作為大病病例進行單議，由市社保局每季度組織各集團醫療機構派遣醫療專家進行集中互評。評審合格的，按實際醫療費用結算（不含參保人個人支付、城鎮職工補充醫療保險或城鄉居民大病補充醫療保險支付）,結算費用作為獨立項目在每年醫療保險基金決算提取風險金中列支；評審不合格的，不予結算，并按該病案醫療費用5倍折算分數進行扣分。?

六、其他

????市社保局應及時分析非常見病種和2.5倍以上加分病種規律，開展病種分值增編和糾編工作，及時公示2016年度市內住院結算總控額、各醫療機構系數和病種分數參考單價。

本通知自2016年1月1日起實施，有效期至2020年12月31日，其他規定與本通知有沖突的，以本通知為準。本通知執行過程中遇到的新情況、新問題，請及時向市人力資源和社會保障局反映。

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???? 清遠市人力資源和社會保障局????清遠市衛生和計劃生育局

?????? 2016年5月6日

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抄送：市財政局??????