清遠市“4·8”較大道路交通事故調查報告
2016年4月8日12時35分許，清遠市連州境內省道S259線19km+600m處發生一起大中型拖拉機側翻與對向行駛的三輪摩托車碰撞，造成1人當場死亡、2人送醫院搶救無效死亡、6人受傷、倆車不同程度損壞的較大道路交通事故，直接經濟損失約20萬元。
依據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規規定，清遠市人民政府于4月13日成立了由市安全監管局副局長任組長，市安全監管局、監察局、公安局、交通運輸局、總工會和連州市政府派人參加的清遠市“4·8”較大道路交通事故調查組，開展事故調查工作。事故調查組邀請市人民檢察院派人參加。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證等方式，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：
一、基本情況
（一）事故車輛及駕乘人員情況
1.“湘10-F0646”大中型拖拉機及駕駛人情況
⑴車輛情況
“湘10-F0646”大中型拖拉機，品牌型號：北京牌BJ180T，發動機號：CB434801045，底盤號：LVAL2KBB08D158593，出廠日期：2008年12月31日。該車由湖南省郴州華駿汽車貿易有限公司于2009年1月2日以4.88萬元出售給羅某忠；由中間人何某斌于2014年8月21日以1.7萬元轉讓給何某康，何某康有時使用該車進行載貨非法營運，也為自家建房拉磚。
此事故車輛所掛的“湘10－F0646”鋁合金車牌是真的，但車輛在湖南省拖拉機牌證管理系統無注冊登記記錄，其所有人為“李某勇”的拖拉機行駛證是偽造的，湖南省拖拉機牌證管理系統檔案信息中湘10－F0646號牌對應的車輛為李某勇的金富-18Y大中型拖拉機。事故發生時，該車駕駛室僅有駕駛員1人，裝載有重約8噸的4200塊紅磚。
事故后清遠市汽車運輸集團公司連州分公司維修服務部對該車的檢驗鑒定結論為：車輛傳動機構裝置、轉向系統均技術狀況良好，符合技術使用要求，制動系統及燈光系統不符合技術要求。
⑵駕駛人情況
何某康，“湘10-F0646”大中型拖拉機駕駛人及所有人，男，46歲，住址：略，拖拉機駕駛證號：略，準駕機型：K（手扶式拖拉機），有效期起始日期：2011年12月26日，有效期限6年。廣東荊圣司法鑒定所從送檢的何某康血液中未檢測出乙醇成份。事故中未受傷。
2.無號牌正三輪載貨摩托車及駕乘人員情況
⑴車輛情況
無號牌正三輪載貨摩托車，品牌型號：金典牌KD200ZH-2，發動機號：DB800105，車架號：LSRHCMZ280DB800105，轉向形式：方向把，駕駛室準乘人數：1人，核定載質量：360kg，出廠日期：2013年8月3日。該車由連州市飛虎摩托有限責任公司于2013年12月23日以4010元出售給彭某友，彭某友使用該車墟日時在連州市星子鎮擺賣早餐，余時根據周邊群眾需要進行載人或載貨非法營運。
事故后清遠市汽車運輸集團公司連州分公司維修服務部對該車進行了檢驗鑒定，認為該車碰撞后損壞嚴重，制動系、轉向系、燈光系基本都工作失效。
⑵駕乘人員情況
事故發生時，無號牌正三輪載貨摩托車上有駕乘人員9人，分別為：
駕駛人彭某友，男，47歲，身份證號碼：略，無機動車駕駛證，住址：略。廣東荊圣司法鑒定所從送檢的彭成友血液中未檢測出乙醇成份。事故中當場死亡。
黃某嬌，女，64歲，身份證號碼：略，住址：略。事故后送連州市人民醫院搶救無效于當日18時死亡。
何某連，女，60歲，身份證號碼：略，住址：略。事故后送連州市北山醫院搶救無效于當日21時死亡。
黃某銘，男，52歲，身份證號碼：略，住址：略。事故中受傷。
唐某思，女，55歲，身份證號碼：略，住址：略。事故中受傷。
何某勤，女，27歲，身份證號碼：略，住址：略。事故中受傷。
何某聯，女，47歲，身份證號碼：略，住址：略。事故中受傷。
黃某巧，女，67歲，身份證號碼：略，住址：略。事故中受傷。
何某杰，男，10歲，身份證號碼：略，住址：略。事故中受傷。
（二）事故發生路段基本情況
省道S259線自連州市山塘至卡房，全長50公里，為二級公路。事故現場位于S259線19km+600m處，現場道路為南、北走向的兩車道水泥道路，道路中心以虛線分隔，南往星子鎮，寬度為4.1米；北往大路邊鎮，寬度為3.8米。道路為一般彎坡，各項標志標線齊全。
事故當天天氣晴朗，視線良好。
（三）事故所涉安全監管部門情況
1.連州市公安局交通警察大隊星子中隊。該中隊現有正式民警4人（設中隊長、指導員、副中隊長各1名），協管員5人。管轄星子鎮和大路邊鎮，轄區面積682.1平方公里，人口12.7萬人，管轄省道S346線53公里、省道S259線34公里和縣道X394線22公里、X834線14公里以及鄉村公路300多公里。
2.連州市交通運輸局綜合行政執法局。該局現有編制33人，實有28人，另有協管員30人，設正局長1名副局長5名。負責連州市轄區內交通運輸行業的打非治違、公路路政、行業維修、站場管理、水陸執法、駕駛員培訓、運政執法、超限超載治理。
3.連州市農機安全監理站（農機技術推廣站）。該站為連州市科技農業局下屬正股級參照公務員管理事業單位，現有管理人員15名，其中站長1名，副站長2名。負責連州市拖拉機和收割機的入戶登記和年檢，農機操作人員的駕駛培訓、考核和年審，農機補貼審核和發放，查處道路以外發生的農業機械事故和農業機械違法違規行為的查處。截至2015年底，在冊登記各類拖拉機和收割機1670臺（輛）。
（四）事故所涉單位情況
連州市鄭成環保磚業有限公司，類型：有限責任公司（自然人投資或控股），統一社會信用代碼：91441882586307877G，住所：連州市大路邊鎮大路邊村百路坪，法定代表人：成某歧，注冊資本：人民幣肆佰伍拾萬元，成立日期：2011年11月15日，營業期限：長期，經營范圍：生產、銷售頁巖環保磚。該公司一年生產2000－3000萬塊磚。
二、事故發生經過及應急處置情況
（一）事故發生經過
2016年4月8日，連州市星子鎮黃某嬌等8人相約午飯后去大路邊鎮李家洞村算命，雇傭彭某友駕駛的無號牌正三輪載貨摩托車前往。12時35分許，何某康駕駛“湘10-F0646”大中型拖拉機從大路邊鎮的連州市鄭成環保磚業有限公司為自家建房拉當天的第二趟磚行駛至S259線19km+600m處轉彎時，車輛失控越過公路中心虛線側翻時與對向駛來的由彭某友駕駛的無號牌正三輪載貨摩托車發生碰撞，碰撞后大中型拖拉機車頭右側壓住三輪摩托車車頭和司機，造成無號牌正三輪載貨摩托車上3人死亡、6人受傷、倆車損壞的較大道路交通事故。
（二）事故應急處置情況
事故發生后，駕駛摩托車行駛在“湘10-F0646”大中型拖拉機前方近百米處的連南縣寨崗鎮人楊某聽到響聲后掉頭到事故現場開展救援并報警，何某康詢問楊某得知報警后便棄車離開了現場。連州市110指揮中心接到報警后，立即調派交警、醫療、消防等前往救援。連州市交警大隊星子中隊值班室于12點55分接到110指令，值班民警10分鐘后到達事故現場處警，并將現場情況向中隊和大隊匯報：13：10，救護車到達現場；13：15，星子中隊增援民警到達現場并封鎖交通開展救援；14：00，交警大隊負責人和事故處理中隊民警到達現場；14：10，消防救援到達現場；15：00左右，現場救援勘查完畢，恢復交通。當晚18：00，何某康在其弟何某全的陪同下到連州市公安局交警大隊事故處理中隊投案。
事故發生后，連州市委市政府高度重視，主要領導分別作出指示，迅速成立以市委常委、常務副市長李伯倫為組長的事故處置工作領導小組，處理事故各項事宜；連州市公安局也成立了以局長為組長的事故工作領導小組開展事故處理各項工作。4月11－13日，事故3名死者的家屬各領取了3.2萬元喪葬費，3名死者已經火化。肇事司機何某康于4月8日被連州市公安局刑事拘留，于4月15日被連州市人民檢察院批準逮捕。
經評估，此次事故信息報送渠道通暢，信息流轉及時，應急響應迅速，未發生次生事故，事故應急處置工作及時、妥當，措施得力。
三、事故原因分析、性質
（一）事故原因
1.直接原因
何某康未能按照駕駛證載明的準駕車型駕駛“湘10-F0646”大中型拖拉機載物超過核定載質量上道路行駛時，未按照操作規范安全駕駛，是導致事故發生的直接原因。
2.間接原因
（1）彭某友未取得機動車駕駛證駕駛無號牌正三輪載貨摩托車上道路行駛時，車廂違反規定載人。
（2）連州市鄭成環保磚業有限公司，未履行道路貨物運輸源頭單位責任，為“湘10-F0646”大中型拖拉機超標準裝載。其簽訂的《清遠市道路貨物運輸源頭超限超載治理工作責任書》明確規定“對非經營性貨物運輸車輛，登記車輛行駛證和駕駛員的駕駛證”，“湘10－F0646”大中型拖拉機偽造的行駛證上核載質量為500kg，卻為其裝載約8000kg紅磚。
（3）連州市公安局交通警察大隊星子中隊，道路交通安全責任制落實不到位，交通安全法制宣傳教育不到位，對轄區內道路交通違法行為整治不力。
（4）連州市交通運輸局綜合行政執法局，貫徹落實《廣東省道路貨物運輸超限超載治理辦法》(廣東省人民政府令第201號)不到位;監督檢查貨運源頭單位嚴格執行貨物裝載工作制度工作不到位；打擊車輛非法超限超載運輸行為不力。
（5）連州市農機安全監理站，對農機道路交通安全違法行為聯合執法查處不力，對農機駕駛人員安全宣傳教育不到位。
（二）事故性質
經調查認定：清遠市“4·8”道路交通事故是一起生產經營性較大道路交通責任事故。
四、對事故有關責任人員和單位的處理建議
（一）免予追究責任人員
彭某友，無號牌正三輪載貨摩托車駕駛員。彭某友未取得機動車駕駛證駕駛無號牌正三輪載貨摩托車上道路行駛，車廂違反規定載人，其行為違反了《道路交通安全法》第十九條第一款、第八條和第五十條第一款的規定，對事故發生負有次要責任，涉嫌交通肇事罪。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究責其刑事責任。
（二）追究刑事責任人員
何某康，“湘10-F0646”大中型拖拉機駕駛員。何某康未能按照駕駛證載明的準駕車型駕駛“湘10-F0646”大中型拖拉機載物超過核定載質量上道路行駛，未按照操作規范安全駕駛，其行為違反了《道路交通安全法》第十九條第四款、第十六條第四項、第四十八條第一款和第二十二條第一款的規定，對事故發生負有主要責任，涉嫌交通肇事罪，且其在事故發生后棄車離開事故現場，違反《道路交通安全法》第七十條第一款的規定，有加重情節，建議司法機關抓緊對其進行刑事責任追究。
（三）給予行政處罰的單位和個人
連州市鄭成環保磚業有限公司，為“湘10-F0646”大中型拖拉機超標準裝載。其行為違反了《廣東省道路貨物運輸源頭超限超載治理辦法》（廣東省政府第201號令）第七條第一款和第八條的規定，建議由連州市交通運輸局綜合執法局對連州市鄭成環保磚業有限公司及其負責人成六歧和當班裝載工作人員實施行政處罰。
（四）給予政紀處分人員
1.嚴某輝，男，大專文化，中共黨員，2012年11月至今任連州市公安局交通警察大隊星子中隊中隊長。嚴在任星子中隊中隊長期間，工作責任制落實不到位，道路交通巡查和安全宣傳教育不到位，未能有效治理轄區內道路交通安全違法違規行為。對事故發生負有領導責任，鑒于其態度誠懇，主動承認失職行為，有從輕情節，根據《安全生產領域違法違紀行為處分暫行規定》(監察部令2006年第11號）第八條、第十七條規定，建議由連州市公安局給予其行政警告處分。
2.黃某林，男，大專文化，群眾，2014年7月至今任連州市交通運輸局綜合行政執法局副局長，分管源頭治超工作。黃在分管源頭治超工作期間，對貨物源頭企業監管不力，未能督促貨物源頭企業認真落實治超主體責任，對“湘10-F0646”大中型拖拉機超標準裝載負有領導責任，鑒于其態度誠懇，主動承認失職行為，有從輕情節，根據《安全生產領域違法違紀行為處分暫行規定》(監察部令2006年第11號）第八條、第十七條規定，建議由連州市交通運輸局給予其行政警告處分。
（五）給予問責的單位
根據《廣東省行政過錯責任追究暫行辦法》第五條的規定，責成連州市農機安全監理站向連州市科技農業局作出深刻書面檢查。
上述行政處分和問責結果同時抄送連州市監察局和連州市安委辦。
五、事故防范和整改措施意見
為認真吸取事故教訓，舉一反三，防范較大以上道路交通事故的再次發生，特提出以下工作建議：
（一）進一步高度重視道路交通安全工作
連州市人民政府及其相關部門要進一步高度重視道路交通安全工作，認真貫徹落實《國務院關于加強道路交通安全工作的意見》（國發〔2012〕30號）、《廣東省人民政府關于進一步加強道路交通安全工作的實施意見》（粵府〔2013〕36號）等文件精神，確保道路運輸企業安全生產主體責任、部門監管責任、屬地管理責任、道路交通安全工作目標考核和責任追究制度等落到實處。要建立健全聯動協調、齊抓共管的機制，切實解決本地區道路交通安全管理工作中存在的突出問題。
(二)加大道路交通安全聯合執法力度，堅決打擊道路交通違法行為
連州市政府相關部門要強化責任意識，加大聯合執法力度，加強公路巡邏管控，加大對客運、旅游、危化品運輸等重點車輛的檢查力度，嚴厲打擊超速超員超載、疲勞駕駛、酒后駕駛、無牌無證駕駛等嚴重交通違法行為，健全治理車輛超限超載工作長效機制；要組織對鄉鎮地區的摩托車、拖拉機、低速載貨汽車開展專項整治行動，嚴肅查處鄉鎮地區的交通違法行為。
（三）加強道路交通安全隱患排查，大力實施生命防護工程
連州市人民政府相關部門要針對連州地形地貌復雜、交通安全基礎薄弱、事故多發高發路段多、安全隱患突出的情況，加強道路交通安全隱患排查，在急彎陡坡、臨江臨崖、事故多發的危險路段盡快加裝和完善安全防護設施，實施生命防護工程。要完善限速設置、交通安全管理設備和監控設施，強化科學管理，進一步夯實道路交通安全基礎，提高道路安全防護設施等級和安全保障水平。
（四）進一步加強道路運輸源頭治超，強化貨運源頭監管
連州市交通運輸部門要堅持路面執法與源頭監管并重的治超方針，在嚴格路面執法的同時，強化貨運源頭監管，對違反規定縱容或允許違法超限超載車輛出廠（站、港口、碼頭）上路行駛的，要嚴格按照《廣東省道路貨物運輸源頭超限超載治理辦法》（廣東省政府第201號令）等有關法律法規進行處理；要督促貨運站場、港口碼頭并協調組織重點工礦企業認真落實貨源企業治超主體責任，防止違法超限超載運輸車輛出廠（站、港口、碼頭）上路。
(五)廣泛開展社會宣傳活動，營造良好的道路交通安全環境
連州市人民政府及其有關部門要加大宣傳教育力度，大力開展交通安全進單位、進社區、進農村、進學校、進家庭等“五進”宣傳工作，借助多種宣傳載體和媒介，教育群眾乘有證車、安全車，自覺抵制貨運車輛非法載客、超載、疲勞駕駛、酒后駕駛，強化對駕駛人、農村群眾、學生等重點群體交通法規和交通安全常識的宣傳力度，提高全社會交通參與者的安全意識，鼓勵和引導廣大群眾舉報嚴重交通違法行為。
