2020年我局法治政府建設工作在市委、市政府的領導下，在市依法行政辦的指導下，依據《法治政府建設實施（2015-2020）》《廣東省法治政府建設實施綱要（2016-2020）》《清遠市2020年依法行政工作要點》等文件要求，狠抓法治政府建設，全面推進依法行政、發揮法治對醫療保障固根本、穩預期、利長遠的保障作用，不斷增加人民群眾對醫保的獲得感、幸福感、安全感，為我市經濟的健康發展提供良好的法治保障。按照清遠市依法行政工作領導小組辦公室《關于做好2020年法治政府建設年度報告的通知》要求，現將2020年法治政府建設工作情況報告如下：
一、推進法治政府建設的主要舉措和成效
（一）依法做好防控疫情，全力做好“兩個確保”
堅決貫徹落實習近平總書記、李克強總理以及省委李希書記對新型冠狀病毒感染的肺炎疫情的重要指示批示精神，認真貫徹落實國家醫保局及省醫保局救治保障政策，按照市委、市政府及清遠市新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作領導小組關于疫情防控工作的決策部署，積極主動配合有關部門做好疫情防控工作，按“兩個確保”的工作要求全力做好救治保障，確保患者不因費用問題得不到及時救治，確保定點醫療機構不因醫保總額預算管理規定影響救治，全力保障復工復產。
1.依法落實各項醫療保障及救助政策。
（1）對確認疑似和確診的參保患者（以下簡稱參保患者），符合國家、省衛生健康部門制定的新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案的藥品和醫療服務項目費用，全部臨時納入醫保基金支付范圍，取消住院起付標準。
（2）異地就醫參保患者，先救治后結算，報銷時不執行異地轉外就醫支付比例調減規定，減少患者流動帶來的傳染風險。
（3）做好基本醫療保險、大病保險與醫療救助的銜接，發揮醫療救助資金的兜底保障作用，開展“二次救助”，進一步減輕貧困人員負擔，參保患者發生的醫療費用，在基本醫保、大病保險、醫療救助等按規定支付后，按國家和省的規定進行清算。
（4）疫情相關醫療費用專項實行按項目付費，不納入總額預算控制范圍，確保各定點醫療機構不因醫保總額預算管理規定影響救治。
2.快速出臺三項疫情防控醫保配套政策。
我市綜合運用減半征收、降低費率、延期繳納免收滯納金三項政策，以更直接的舉措緩解企業經營困難，對于企業渡過難關，減少人工成本有明顯的促進作用。
（1）減半征收職工醫保費。3月9日出臺職工醫保階段性減征政策，2020年2月至2020年6月減半征收，企業繳費費率為3.25%，預計減負2.02億元。
（2）階段性降低職工醫保費率。2020年7月至2021年4月降低繳費費率為6%，預計減負0.62億元。
（3）實施疫情防控期間延繳政策。對因受疫情影響無法按時繳納基本醫療保險（含生育保險）費用的，允許企業延期至疫情解除后三個月內補辦補繳，并免收滯納金，不影響參保人員享受待遇。
（二）深化醫療保障服務、依法履行政府職能
1.明確醫保政府權責。我局嚴格按照國家醫保局《醫療保障行政執法事項指導目錄》明確的7項行政檢查、6項行政處罰、2項其他行政職權和行政強制權責清單進行行政執法，做到有法可依，執法必嚴，提升醫保行政執法的權威性，有效履行了醫療保障的職能。
2.全國首創藥品集團采購“擔保銀行機制”，形成“清遠模式”，助力優化營商環境。
我局針對在醫院藥品采購過程中，藥款不能及時支付一直是被普遍詬病，并影響了行業的健康發展的問題。今年6月，在我市藥品采購主平臺廣州公共資源交易中心藥品集團采購平臺（以下簡稱廣州GPO平臺）主動創新，引入“擔保銀行機制”，搭建了全國首個藥品采購融資擔保支付體系，通過第三方銀行融資代付的方式。此外，清遠市醫療保險經辦機構增撥一個月的周轉金，用于保障藥品采購，醫療機構在擔保銀行開立賬戶，存放清遠市醫療保險經辦機構預付周轉金，保證了醫療機構按時支付藥款，保障了供應企業的合法權益，推動藥品集團采購良性發展，形成了藥品集團采購中的“清遠模式”。據統計，自上線以來，25家銀行、160家清遠市醫療機構通過廣州GPO平臺建立融資擔保支付體系，其中銀行提供了約18.5億元的擔保額度，為清遠市藥品流通市場注入了約18.5億的流動資金。
實施藥品集團采購以來，充分發揮了醫保服務經濟社會發展大局作用，藥品供需雙方對采購改革及“擔保銀行機制”接受度和滿意度高，痛點難點問題迎刃而解，藥價平均下降12.29%，全市今年采購額約16個億，今年可節省資金約2個億。有效實現保供應、降藥價、促廉政目標，群眾得到了實惠，建立了良好的藥品購銷秩序，助力優化了良好營商環境。
3.推進簡政放權，優化公共服務。
深入推進簡政放權、放管結合、大力推進“放管服”改革、“減證便民”，加快解決群眾辦事堵點問題，大力推進醫療保障“一站式”結算醫療費用，減少群眾跑腿，實現應保盡保，應報盡報，助力脫貧攻堅順利收官。
（1）全市定點醫療機構醫療費用（含住院、門特、普通門診）全面實現“一站式”結算。
（2）自2020年1月1日起，我市推出基層衛生站“一站式”APP結算系統上線，覆蓋了全市2236個基層衛生站，實現了群眾在家門口就醫“一站式”結算門診醫療費用，群眾在衛生站就醫后通過APP直接進行醫療費用結算工作，不再需要進行手工報銷費用。清遠市“普通門診村居衛生站實時上傳結算APP”集成了普通門診費用的實時上傳、處方明細管理、藥品出入庫管理及人臉識別等功能，可為衛生站醫生和參保人提供更方便、優質的普通門診服務，同時進一步規范了醫療服務行為，提高了醫療保障“一站式”結算工作效率，完善了醫療保障基金監管，有效防范了醫療保障基金運行風險。
（3）我市醫保系統與國家、省異地結算平臺全面對接。目前已全面實現住院醫療費用的基本醫療、大病補充醫療、醫療救助市內、省內和跨省同步“一站式”結算，全國現有5萬多家定點醫療機構聯網結算住院醫療費用。
（三）加強規范性文件管理，完善依法行政制度
嚴格落實《清遠市行政規范性文件制定及管理辦法》《關于實行規范性文件統一登記編號統一印發制度》等制度要求，并制定了《清遠市醫療保障局行政規范性文件制定及管理辦法》，為我局規范性文件的出臺及依法行政制度建設提供有效遵循。制度出臺后，我局嚴格按要求進行計劃管理、法制審查和報送公告，嚴把規范性文件程序合規、內容合法關，實行統一登記、統一編號和統一印發，全面加強規范性文件管理。2020年出臺了《關于貫徹落實廣東省全面推進生育保險和職工基本醫療保險合并實施方案的通知》（清醫保待〔2020〕4號）（QYBG2020006）、《關于印發清遠市階段性減征企業職工基本醫療保險費實施方案的通知》（清醫保發〔2020〕1號）（QYBG2020003）2份部門規范性文件，合法性審查率、報備率、及時率、規范率均為100%。
（四）健全科學決策機制，規范重大行政決策
我局認真貫徹落實《重大行政決策程序暫行條例》，進一步規范我局重大行政決策行為，促進依法決策、科學決策、民主決策，提高決策質量和效率，保障公民、法人和其他組織合法權益。一是根據市相關工作要求，落實重大決策集體討論決定制度，所有重大行政決策事項均經過合法性審查和局班子集體討論。二是為保障群眾對重大決策事項的知情權、參與權、表達權和監督權，我局制定醫保相關政策，均通過市政府門戶網站、局政務網站廣泛征求公眾的意見，并邀請專家進行論證、開展合法性審查。三是積極推行法律顧問制度，2020年我局與廣東大觀律師事務所簽訂了法律顧問合同，對我局對外簽訂的合同、協議、招投標文件進行合法性、公平性競爭審查審核，提升法律顧問對行政決策的參謀作用，全面推進行政決策科學化、民主化、法治化。
（五）加強醫保基金監管，促進行政執法規范化
1.廣泛開展打擊欺詐騙保集中宣傳活動。
2020年4月份組織開展“打擊欺詐騙保維護基金安全集中宣傳月”活動，11月市醫保局聯合市公安局、市衛健局、市市場監管局、市社保局、市稅務局等成員單位在清城區順盈時代廣場開展“打擊欺詐騙保、維護基金安全”宣傳活動，通過集中宣傳、現場講解、解答咨詢、觀看宣傳片、海報覆蓋、媒體宣傳等方式，對基本醫療保險基金監管的相關法律、法規及政策解讀，對違反醫保服務協議的行為、詐騙醫療保險基金典型案例進行宣傳，公開舉報投訴渠道，營造良好維護醫療保障基金安全輿論氛圍。
2.多管齊下開展專項整治。
（1）結合11月份省醫保局在我市開展醫保基金監管專項治理交叉檢查活動，對醫保經辦管理服務，以及由基本醫療保險基金支付（含預付）的所有醫療服務、藥品及其他項目的基金使用合法性、合規性進行專項整治。一是重點對醫保經辦機構的內部控制與管理、基金財務管理、費用審核、結算支付、待遇稽核、年終考核、新冠結算、待遇核準支付及規范服務等經辦管理工作情況進行檢查整治。二是對定點醫療機構的違規收費、重復收費、串換項目收費、超醫保支付范圍、無指征診療、套餐式檢查、套餐式治療、高套病種、虛假結算、人證不符、誘導住院、開展與自身資質不符的診療服務并納入醫保、將臨床實驗項目違規納入醫保報銷等違法違規行為進行檢查整治。通過專項整治，更全面的掌握我市醫保經辦機構和醫保定點醫療機構在加強協議管理、維護基金安全方面的措施、成效及存在問題，鞏固并擴大了打擊欺詐騙保工作的影響和聲勢，加強醫保基金的監督管理，督促醫保基金的合理高效使用，保障醫保基金平穩有效運行。
（2）加強智能監管。依托現有的“醫保智能審核系統”和“病案預審系統”的基礎上已制定方案及開展招投標，將添加“醫療行為生物識別風控（人臉識別）、藥品耗材（進、銷、存）監控、智慧醫保服務平臺（經辦服務滿意度評價）等智能監控功能。
3.推進執法規范化建設，提升公平文明執法能力。
（1）研究制定我局“三項制度”、“雙隨機、一公開工作細則”并在我局行政執法工作中嚴格執行。執法過程信息全程記載，執法過程基本做到可回溯管理。年度執法情況通過廣東省行政執法公示平臺公示，行政執法公示制度不斷完善。聘請法律顧問，指導執法工作，行政執法能力和水平整體提升。
（2）建設高素質醫療保障法治工作隊伍。要求全體干部學法、知法、懂法，掌握憲法和社會保險法、醫療保險法律法規的各項規定，堅持依法行政，在法治軌道上開展醫療保障工作。我局現干部取得執法證有22人，全局持證率為100%。
（六）全面推進政務公開，建設公開陽光醫保
加強政府門戶網站內容建設和信息發布，嚴格踐行“以公開為常態、不公開為例外”，積極推進決策公開、執行公開、管理公開、服務公開、結果公開、重點領域信息公開的制度，我局政府官網及時公布國家、省市醫療保障政策法規、醫保繳費、醫保待遇、醫療救助等信息，做好政策解讀，保障人民群眾依法獲取醫保政策信息，為建設公開陽光醫保，促進政府職能轉變，建設法治政府發揮積極作用。
（七）健全權力運行制約，強化行政權力監督
盯緊審批監管、行政執法權力運行的各個環節，強化行政機關內部監督。5月15日，我局專門召開全市醫療保障及黨風廉政建設工作會議，部署2020年醫療保障黨風廉政工作任務，持續保持懲治腐敗高壓態勢。自覺接受黨內監督、人大監督、民主監督、司法監督，強化行政機關內部監督，接受社會監督及時受理群眾咨詢投訴及時發現問題。對群眾來函來電投訴舉報事項均依法記錄、妥善處理、及時回復、匯總分析，充分發揮社會公眾對醫保監管的參與和監督作用。目前受理12345政務熱線139宗，按期答復率100%。
（八）暢通行政爭議渠道，依法化解矛盾糾紛
認真貫徹落實《行政復議體制改革方案》，暢通化解行政爭議主渠道。我局制定《行政復議指南》，并向社會公布，拓寬、暢通群眾復議渠道，推進行政復議案件受理便民化。同時加大與相關部門的協調配合，有效預防和化解社會矛盾。
（九）推進法治思維養成、提升依法行政水平
一是根據法治建設要求，將領導及干部學法納入市局黨組中心組集中學習之中，利用會前學習、專題學習等方式，推進全體干部學法、懂法、用法的思維養成。二是積極開展保密法學習宣傳，按照市普法辦“12.4”憲法宣傳周的要求，進行憲法學習宣傳活動。參加法院組織的國家工作人員旁聽庭審活動1次。三是深入開展民法典學習。我局專門組織開展《民法典》集中學習，邀請我局法律顧問圍繞《民法典》出臺背景、重大意義和主要內容進行解讀，介紹《民法典》相對于現行法律體系作出的調整。還通過在廣東省網絡學院完成個人自學，營造了學法懂法用法的良好氛圍，提升依法化解矛盾糾紛，依法行政工作水平。
（十）加強法治建設領導，抓實法治建設督查
一是我局對法治政府建設工作高度重視，局主要負責人親自抓，召開專題局務會議，籌劃年度法治政府建設工作，研究部署工作方案，分析查找2019年法治政府建設工作中不足之處，對2020年法治政府建設情況逐一對標對表，制定具體工作計劃，把每一項工作分解到每個相關科室，落實責任人，強化責任擔當。二是今年10月扎實開展法治政府督查工作，召開專題會議組織領導干部學習《習近平總書記全面依法治國新理念新思想新戰略》《中央依法治國委第一次，第二次，第三次會議精神》，認真貫徹落實黨政主要負責人履行推進法制建設第一責任職責規定。主要領導定期主持局黨組學法，局黨組每年不定期聽取法治政府建設工作情況匯報，對法制下放照督查方案，認真找查不足，逐一整改，今年法治政府建設按工作計劃穩步推進。
二、存在的主要問題
我局雖在法治政府建設工作上取得一定成績，但在實際工作中仍有不足。主要表現在：一是精通法律專業人才儲備不足。二是執法隊伍人員少、缺乏執法經驗，能力素質和執法水平仍須進一步提高。三是執法裝備，取證設備配備不足。
三、下一步工作
下階段，將全面落實法治政府建設工作各項要求，推進新時代醫保改革發展。一是進一步按照國家最新的政策和法律法規，做好藥品耗材采購工作、醫療價格監管、醫保待遇結算等工作。二是充分學習應用好擬實施的《醫療保障基金使用監督管理條例》，做好醫保基金監管工作，維護群眾醫療保障合法權益。三是繼續加強執法隊伍建設。力爭醫療保障法治化工作水平不斷提升，為全市百姓帶來更多高效、優質的醫療保障服務，積極推進全局法治政府工作邁上新臺階。
清遠市醫療保障局
2020年12月31日
