一、政策依據(jù)

根據(jù)《關(guān)于印發(fā)廣東省全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施方案的通知》（粵府辦〔2019〕24號）、《廣東省生育保險(xiǎn)規(guī)定》和《清遠(yuǎn)市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（清府辦〔2014〕4號）等相關(guān)規(guī)定。

二、合并實(shí)施后明確的相關(guān)事項(xiàng)

（一）參保范圍。結(jié)合醫(yī)療生育保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一政策、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)的原則。明確：我市行政區(qū)域范圍內(nèi)，所有用人單位在參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，其在職職工均同步參加生育保險(xiǎn)，有效保障了我市所有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人利益。

（二）繳費(fèi)費(fèi)率。經(jīng)測算，目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金基本保持收支平衡、略有結(jié)余；當(dāng)前基本醫(yī)療保險(xiǎn)征收費(fèi)率為6%、生育保險(xiǎn)為1%，為確保兩險(xiǎn)合并實(shí)施后繼續(xù)保持醫(yī)療保險(xiǎn)基金平衡運(yùn)行，兩險(xiǎn)合并征收后繳費(fèi)費(fèi)率保持不變，不增加單位和個(gè)人負(fù)擔(dān)。明確：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)合并征收，用人單位繳費(fèi)費(fèi)率合計(jì)7%（其中職工醫(yī)療保險(xiǎn)6%、生育保險(xiǎn)1%），職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)率為2%。

（三）就醫(yī)結(jié)算。結(jié)合我市病種分值結(jié)算辦法和醫(yī)療生育保險(xiǎn)“一站式”結(jié)算的要求，進(jìn)一步提升我市醫(yī)療保障服務(wù)水平。明確：生育保險(xiǎn)相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行“一站式”結(jié)算，同時(shí)實(shí)現(xiàn)市外、跨省生育住院醫(yī)療費(fèi)用“一站式”結(jié)算。

（四）待遇標(biāo)準(zhǔn)。

1.孕產(chǎn)期的產(chǎn)前檢查醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行人頭包干結(jié)算，與終止妊娠的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行同步“一站式”結(jié)算，具體包干標(biāo)準(zhǔn)為：4個(gè)月（含）以下終止妊娠的，400元；4月以上至7個(gè)月（含）終止妊娠的，600元；7月以上終止妊娠的900元。

2.參保人享受生育保險(xiǎn)待遇資格和條件與職工醫(yī)療保險(xiǎn)一致；職工生育保險(xiǎn)住院、門診醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)；就醫(yī)備案、記賬結(jié)算、報(bào)銷比例等與職工醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定一致。

三、其他事項(xiàng)。

（一）兩險(xiǎn)合并實(shí)施后，總體要求簡化了參保人就醫(yī)結(jié)算手續(xù)，完善了醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算制度和支付方式，未增加用人單位和個(gè)人負(fù)擔(dān)，且生育保險(xiǎn)待遇基本保持原有水平。

（二）由于兩險(xiǎn)合并實(shí)施工作時(shí)間緊、任務(wù)重，涉及多部門聯(lián)合協(xié)調(diào)貫徹落實(shí)相關(guān)工作，主要工作是醫(yī)療保障結(jié)算信息系統(tǒng)需進(jìn)行全面改造、升級，并與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、省內(nèi)和跨省結(jié)算平臺對接，我局已敦促醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門加快信息系統(tǒng)建設(shè)；由于涉及的工作量非常大，擬近期內(nèi)可能無法實(shí)施生育醫(yī)療費(fèi)用“一站式”，造成用人單位和參保人不便之處，敬請諒解！