2023年12月22日，廣東省醫療保障局印發《廣東省醫療保障信用管理辦法（試行）》（粵醫保規〔2023〕8號），以下簡稱《辦法》）。現就有關內容解讀如下：
一、《辦法》出臺背景
社會信用體系建設是弘揚社會主義核心價值觀、構建誠信社會的宏大工程，醫保信用環境建設是國家全面推進社會信用體系建設的重要一環。2019年，國家醫療保障局提出了推進醫保信用體系建設，促進行業自律的工作目標，在北京、深圳等17個城市開展醫保基金監管信用體系建設試點，同時在全國建立以省為單位、以醫藥集中采購機構為主體的醫藥價格和招采信用評價制度。在醫保信用管理工作取得一定成效后，國家出臺的相關法律法規和文件進一步明確了建立醫保信用管理制度的要求。我省廣州、深圳、珠海、中山、惠州、汕尾等市分別在醫保信用管理、信用惠民、信用就醫等方面積極開展探索和實踐，推動構建起政府主導、社會共治、影響廣泛的醫保信用環境。
二、《辦法》起草依據
2020年，《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）、《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號）提出要“建立信用管理制度”，并將其作為推進醫療保障基金監管制度體系改革6項改革任務之一。《醫療保障基金使用監督管理條例》明確規定醫療保障主管部門要建立定點醫藥機構、人員等信用管理制度，并根據信用評價等級實施分級分類監督管理、信用懲戒。2023年，《國務院辦公廳關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》（國辦發〔2023〕17號）在分級分類管理、推行信用承諾制度、促進行業誠信自律、實施信用獎懲等方面，明確了一系列建立健全醫保信用管理制度的舉措。
為貫徹落實黨中央、國務院相關文件精神，建立健全我省醫療保障信用管理體系，構建以信用為基礎的新型監管機制，根據有關法律、行政法規、規章和《廣東省社會信用條例》，結合本省實際，制定《辦法》。
三、《辦法》主要內容
《辦法》共7章44條。第一章總則，包括制定依據、適用范圍、信用主體范圍、醫保信用相關概念釋義、基本原則、職責分工等內容。第二章醫保信用信息歸集，包括信用記錄管理，以及信用信息的歸集范圍和相關要求等內容。第三章信用承諾，包括信用承諾在醫保業務應用上的基本要求。第四章信用評價，明確了信用評價的工作責任分工，信用積分管理基本規定，評價結果告知義務等內容。第五章信用應用，規定了醫保信用信息在醫保管理及差異化監管上的應用，失信認定原則，以及守信激勵、失信懲戒方面的原則性規定。第六章信用主體權益保護，明確了信用主體對自身醫保信用信息享有的知情權、信息保護權、異議申訴權、信用修復權等權益，和權益受到侵犯時的救濟方式。第七章附則，包括其他相關概念解釋、解釋權和有效期限等內容。
（一）納入醫保信用管理的機構和個人有哪些類別？
《辦法》規定納入醫保信用管理的主體有機構和個人兩類。機構類主體包括醫療保障定點醫療機構、醫療保障定點零售藥店和其他參與醫療保障活動的機構，范圍涵蓋醫療保障行政機關職權事項相關的法人和非法人組織；個人類主體包括提供醫療保障服務的醫師、藥師等專業人員、基本醫療保險參保人員，同時按國家規定將機構類信用主體的法定代表人、實際控制人、主要負責人和其他負有直接責任的人員納入了范圍。將按分類實施、穩步擴大的原則推進落實。
（二）哪些類別信息會被作為判斷醫保信用狀態的依據？
根據國家和省關于公共信用信息目錄的規定，《辦法》規定了反映信用主體信用的信息共十三大類，包括信用主體登記注冊基本信息、司法裁判及執行信息、行政管理信息、信用主體的資質資格職稱和職業資格信息、經營（活動）異常名錄（狀態）信息、失信主體名單信息、行政約定及其履行信息、信用承諾及其履行情況信息、信用評價結果信息、遵守法律法規情況信息、誠實守信相關榮譽信息、其他公共信用信息等13個方面信息。具體目錄細則由省醫保局負責制定。
（三）信用評價等級如何劃分？
醫療保障部門依據醫療保障信用信息，運用醫療保障信用評價規則，對信用主體的信用進行評價，確定其醫保信用等級。對同一類信用主體全省使用統一的評價規則，評價采取動態積分制，信用主體的信用積分受生效期內的正負面信用信息影響發生增減變化，按積分分為ABCDE五個等級，反映每類信用主體的不同信用風險。ABCDE分別表示信用風險低或信用好、信用風險較低或信用較好、信用風險中等或信用一般、信用風險較高或信用較差、信用風險高或信用差。其中，被依法依規納入嚴重失信主體名單的，其信用等級直接判定為E級。評價規則由省醫保局負責制定。
（四）醫保信用評價及失信認定結果對機構和個人有什么影響？
《辦法》規定，醫保部門將根據信用主體的信用風險情況在監督檢查、協議管理、基金支付、績效考核和公示宣傳，以及“雙隨機、一公開”監管等方面落實分級分類管理和監督。依法依規按信用評價等級對信用主體實施信用激勵，根據失信懲戒措施清單對嚴重失信主體、失信主體實施信用懲戒。
目前已明確的信用激勵具體見《辦法》第二十五條，其他激勵措施可由縣級以上人民政府按規定設定。
被醫保部門認定為嚴重失信或一般失信的主體，將由醫保部門按失信懲戒措施清單實施懲戒。具體的懲戒措施清單按《全國失信懲戒措施基礎清單》、廣東省失信懲戒措施補充清單和地級以上市人民政府制定的失信懲戒措施補充清單規定。
（五）機構和個人查詢信用評價結果的途徑有哪些？
機構和個人信用主體可通過廣東省醫療保障信息平臺信用信息管理系統網站及移動終端，醫保經辦服務窗口、自助終端，以及“粵省事”（面向個人）和“粵商通”（面向企業）查詢信用評價結果，同時，醫療保障部門也會將信用評價結果通過短信告知信用主體。
