一、《規程》出臺的背景是什么？

　　隨著經濟社會的發展、人員流動的頻繁，異地就醫的人數逐年增長，我省自2015年開通異地就醫住院費用直接結算以來，共結算678.77萬人次，醫保基金支付854.23億元，自2021年7月開通異地就醫門診費用直接結算以來，共結算5.88萬人次，醫保基金支付631.9萬元。受到廣大參保群眾的好評。

　　但原省內異地就醫直接結算經辦規程于2015年印發，已不再適用，今年已開通異地就醫門診醫療費用直接結算，明年1月1日即將開通異地就醫生育保險醫療費用直接結算。為切實解決人民群眾在省內異地就醫的過程中“急難愁盼”的問題，打通政策落地“最后一公里”，建立健全分工明確、職責清晰、流程統一的省內異地就醫經辦管理服務工作機制，確保省內異地經辦管理服務工作有序開展，制定本《規程》。

　　二、《規程》的主要內容是什么？

　　《規程》共分為七個部分，分別是總則、備案管理、協議管理和監督稽核、就醫管理與服務、費用結算與年度清算、基金財務管理、附則。

　　（一）總則。明確制定本規程的目的、依據、相關定義、適用范圍，省醫保中心、各地級以上市醫療保障經辦機構的職責分工，以及醫保基金的使用機制。

　　（二）備案管理。明確可以申請辦理省內跨市就醫醫療費用直接結算的人員，分別是異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員、異地轉診人員、異地生育就醫人員和臨時異地就醫人員。并明確不同人員類別的備案有效期，急診人員可以先就診后補辦備案手續。參保人員可以通過多種渠道辦理備案，跨市就醫人員辦理門診特定病種待遇認定應當按照參保市規定，全省統一的門診特定病種可在就醫市定點醫療機構辦理待遇認定并上傳至參保市和就醫市經辦機構備案。

　　（三）協議管理和監督稽核。明確經辦機構應當將跨市就醫直接結算服務納入定點醫藥機構協議管理范圍，加強對醫藥機構聯網結算的相關政策宣傳、業務培訓等。建立稽核協同機制，對違規行為進行處理。

　　（四）就醫管理與服務。

　　1.規范就醫。明確要求醫療機構為跨市就醫參保人員提供與本地參保人員同等的診療、購藥、結算和門診特定病種待遇認定備案等服務，實時上傳就診、購藥、結算和門診特定病種待遇認定備案信息等。

　　2.規范待遇。省內跨市就醫直接結算執行全省統一的基本醫療保險和生育保險藥品目錄、診療項目目錄、醫用耗材目錄及支付標準等有關規定；醫療保險的起付標準、支付比例和最高支付限額以及生育保險待遇等執行參保市政策。

　　3.零星報銷。建設全省21個地市的零報協辦的信息平臺，參保地受理零星報銷業務后，向就醫地經辦機構和醫療機構發出零報指令，醫療機構按照規定將參保人員病例資料等上傳至國家平臺，并直接通過國家平臺按照跨市就醫直接結算規則對相關費用進行計算，實現零星報銷線上線下一體化。

　　（五）費用結算與年度清算。

　　1.結算辦法。明確跨市就醫門診和生育醫療費用結算，原則上按項目付費；跨市就醫住院醫療費用結算，按照就醫市結算辦法執行。

　　2.月度預付。月度預結算按照就醫市規定的比例預撥付給各定點醫藥機構。每月10日前，定點醫藥機構申報上月發生的跨市就醫醫療費用。每月11日至20日前，就醫市經辦機構通過國家醫療保障信息平臺對申報數據進行審核，并送參保市經辦機構確認。每月底前，省醫保中心按規定撥付醫療費用。

　　3.年度清算。就醫市經辦機構開展本地醫療費用年度清算時，同步開展省內跨市住院醫療費用年度清算。明確定點醫藥機構未正常記賬結算的經由參保市經辦機構按規定予以零星報銷的跨市住院醫療費用，計入該定點醫藥機構當年度跨市住院醫療費用清算范圍。

　　（六）基金財務管理。要求各地統籌考慮地區內就醫與轉外就醫等情況，完善分項分類預算管理辦法，健全預算和結算管理機制，并對賬戶管理、預付金管理、會計核算和財務對賬進行了規范。

　　（七）附則。主要包括系統建設和檔案管理。

　　　三、《規程》主要特點是什么？

　　（一）規程全統一，經辦易操作。整合省內跨市就醫門診、住院、生育醫療費用直接結算經辦管理服務工作在同一《規程》文件，建立健全分工明確、職責清晰、流程統一的省內異地就醫經辦管理服務工作機制，便于各級經辦機構開展工作。

　　（二）機制多完善，群眾易辦理。一是備案管理方面，參保人員可以通過小程序、手機APP等多種渠道辦理備案，急診人員可以先就診后補辦備案手續。二是就醫管理方面，已辦理跨市就醫備案的參保人員，備案完成后其醫療費用可以直接結算。因醫保信息系統異常等客觀原因未能直接結算的，定點醫藥機構應當指引參保人員辦理補記賬手續，或參保人員可向參保地經辦機構申請零星報銷。

　　（三）政策多規范，群眾少疑惑。一是待遇保障方面，參保人員省內跨市就醫直接結算執行全省統一的基本醫療保險和生育保險藥品目錄、診療項目目錄、醫用耗材目錄及支付標準等有關規定；醫療保險的起付標準、支付比例和最高支付限額以及生育保險待遇等執行參保市政策。二是門診特定病種的待遇認定，全省統一的門診特定病種，跨市就醫人員可在選定的就醫市定點醫療機構按照規定辦理門診特定病種待遇認定，由就醫市定點醫療機構通過國家平臺將認定信息上傳至參保市和就醫市備案。

　　（四）數據多跑路，群眾少奔波。一是參保人員的待遇識別，就醫市定點醫療機構可以通過信息系統讀取參保人員的參保市、門診特定病種待遇認定、待遇額度等參保信息，參保人員可以通過信息系統直接獲取醫療費用直接結算的費用明細、報銷比例等信息。二是零星報銷的實現路徑，參保市經辦機構通過國家平臺向就醫市定點醫藥機構發送零星報銷協辦業務信息，定點醫藥機構再將參保人員資料上傳至國家平臺，并直接通過國家平臺按照跨市就醫直接結算規則對相關費用進行計算。

　　（五）結算新改革，基金可持續。一是明確跨市就醫門診和生育醫療費用結算，原則上按項目付費；跨市就醫住院醫療費用結算，按照就醫市結算辦法執行。二是明確就醫市經辦機構開展本地醫療費用年度清算時，同步開展省內跨市住院醫療費用年度清算。明確定點醫藥機構未正常記賬結算的經由參保市經辦機構按規定予以零星報銷的跨市住院醫療費用，計入該定點醫藥機構當年度跨市住院醫療費用清算范圍。