一、背景和意義

　　根據國家部署和“放管服”改革要求，近年來，我省相繼出臺一系列政策，采取多項措施，規范完善醫療機構醫保定點協議管理，有效保障參保群眾醫療服務的需求。但是，隨著城鄉基本醫療保險制度不斷整合和醫療衛生服務體系迅速發展，異地就醫、醫養結合、“互聯網+”醫療等新型醫療服務快速涌現，人民群眾對醫保服務的需求呈多元化趨勢，定點醫療機構協議管理工作面臨新的問題和挑戰。2020年12月，國家醫保局制定出臺《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第2號，以下簡稱國家醫保局2號令），在總結過去實踐基礎上，結合新時期賦予醫保部門新職能進行醫保定點協議管理的頂層設計。為適應醫療機構醫保定點協議管理新形勢，確保國家醫療保障局2號令有關部署落實到位，我局制定《廣東省醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（以下簡稱《辦法》）。

　　出臺《辦法》，是貫徹落實國家和我省關于加強醫保定點協議管理有關部署的重要舉措。《辦法》作為我省醫療機構醫療保障定點管理的主要政策依據，創新了醫保協議管理，提高我省醫療機構醫療保障定點管理的規范化、法治化水平，對促進建立管用高效的醫保支付機制，提高醫保基金使用效率，更好地保障參保人員權益具有意義作用。

　　二、主要內容

　　《辦法》主要內容遵循國家醫保局2號令確定的原則，共7章、53條。包括總則、定點醫療機構的申請和確定、運行管理、經辦管理服務、動態管理、監督、附則等內容。

　　第一章總則，包括目的依據、原則和職責。突出了堅持“以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動態平衡”的原則。明確了醫保行政部門、醫保經辦機構和醫療機構三者的職責和關系。第二章定點醫療機構的確定，包括申請定點醫療機構的范圍、條件、材料要求，組織評估、談判協商，以及不予受理的情形。第三章定點醫療機構運行管理，包括嚴格執行醫保協議，執行實名就醫和購藥管理規定，執行有關支付、集中招標采購、價格管理等政策。還包括及時報送醫療保障結算清單信息，報送醫療保障基金使用監督管理及協議管理所需信息等。同時應開展醫保費用審核、績效考核、接受監督檢查等。第四章經辦管理服務，包括完善經辦規程，為定點醫療機構和參保人員提供優質高效的經辦服務，完善內部控制制度，加強醫療保障基金支出管理，完善信息系統管理，對定點醫療機構開展績效考核、加強協議管理等。第五章定點醫療機構的動態管理，提出協議變更、續簽、中止和解除協議的具體情形。第六章定點醫療機構的監督，包括對協議申請、評估、談判協商、履行和解除等過程監督，對醫療保障基金使用情況的監督，開展社會監督、信用監督，對發現的違約行為及時處理等。第七章附則，包括辦法的適用范圍，相關定義，協議范本及經辦規程的制定完善等。

　　三、主要亮點

　　與過去相比，《辦法》的政策更加系統、權責更加精準、時限更加合理、服務更加到位，醫療機構定點管理更加科學化、規范化、法治化。

　　（一）提高法制化管理水平，權責和義務關系更加清晰。一是權責關系更加清晰，《辦法》明確醫保經辦機構和醫療機構是協議的主體，醫保行政部門對定點申請、專業評估、協議訂立、協議履行和解除等流程進行監督。二是對協議主體的權利、義務和責任進行了詳細規定，明確定點醫療機構按照協議約定提供服務，落實醫保有關政策規定，按要求向醫保經辦機構報送信息，為參保人服務，同時應當配合醫保經辦機構開展醫保費用審核、績效考核等。醫保經辦機構應按照協議約定落實醫保政策，提供經辦服務，開展費用審核、績效考核等。三是明確協議主體的違約責任，提出了經辦機構和定點醫藥機構違反協議約定的處理方式。

　　（二）簡化申請條件，優化評估流程。一是簡化納入醫保定點條件。《辦法》明確醫療機構申請定點只要具備一定的經營許可資質和提供服務的人員，達到能夠正常為參保人員提供服務的基本條件即可，最大限度支持符合條件的醫療機構自愿申請簽訂醫保協議納入醫保定點管理，推動擴大醫保定點范圍，為群眾提供更加適宜優質的醫療服務。對于實行告知承諾制的證明事項，申請人可自主選擇是否采用告知承諾制方式辦理。申請材料中屬于政府部門核發的證照批文，能通過數據共享查詢、核驗的，醫療機構無需另行提供。二是“3+3”時限確保定點機構及時納入。《辦法》明確醫療機構正式運營3個月后即可申請定點，醫保經辦機構的評估完成時限不得超過3個月，顯著提升了醫療機構納入醫保定點的效率。三是處理好政府和市場的邊界。《辦法》明確經辦機構應向社會公開醫保信息系統數據集和接口標準，定點醫療機構自主選擇與醫保對接的有關信息系統的運行和維護供應商，經辦機構不得以任何名義收取任何費用及指定供應商，通過明文規定把信息系統的采購選擇權交給醫療機構，充分體現了醫保管理水平的提升。

　　（三）注重改革協同，明確政策銜接。一是強化公立醫療機構的公益性，適應國家基本醫療衛生制度建設。強化公立醫療機構的公益性責任，明確提出公立醫療機構不得主動提出中止或解除醫保協議。二是充分考慮醫療服務的需求，擴大定點范圍。在申請醫保定點的范圍中增加了康復醫院， 獨立設置的急救中心，安寧療護中心、血液透析中心、護理院，養老機構內設的醫療機構等醫療機構，特別是將康復醫院和護理院納入醫保定點，不僅充分考慮到了我國老齡化進程加快的趨勢和由此產生的“醫養結合”需求，同時也進一步加強與正在探索的長期護理保險制度的銜接。三是支持“互聯網+”醫療服務。互聯網醫院作為新興業態，均要依托實體醫療機構申請執業許可。《辦法》規定互聯網醫院可以與其依托的實體定點醫療機構簽訂協議，其提供服務產生符合規定的相關費用由統籌地區醫保經辦機構與定點醫療機構結算，此規定與國家醫保局關于推進“互聯網+”醫療服務醫保支付相關政策保持一致。

　　（四）建立動態管理機制，促進持續優化管理。《辦法》對動態管理設置了獨立的章節，明確醫療機構納入醫保定點后的信息變更、協議續簽、中止和解除4種動態管理情形，其中，提出了協議中止的4種情況和14種解除協議的情形，相當于列出了1個“負面清單”，有利于促進醫療機構規范服務行為，保證醫保基金安全，有利于促進醫療機構定點管理的規范化、法治化。