《清遠市深化醫療保險結算支付方式和管理制度改革實施方案》（試行）主要是進一步完善我市病種分值結算辦法和管理制度，建立付費控制總額預決算制度，保障醫療保障基金安全運作；本方案對全市所有定點醫療機構具有一定的約束性，不影響和改變參保人醫療保障待遇。實施方案具體解讀如下：

　　一、深化醫療保險結算支付方式和管理制度改革依據

　　《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）、《國務院辦公廳推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號）、《清遠市人民政府關于印發清遠市深化公立醫院綜合改革行動實施方案的通知》（清府〔2019〕13號）和《清遠市人民政府辦公室關于印發清遠市醫療保險住院費用按病種分值結算實施辦法的通知》（清府辦〔2018〕2號）等相關規定。

　　二、深化醫療保險結算支付方式和管理制度改革目的

　　為切實保障醫療保險參保人的基本醫療權益，規范醫療服務行為，控制醫療費用不合理增長，保證醫療保障基金安全運行和良性發展，遵循醫療保障“保基本、廣覆蓋、可持續，以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，進一步完善我市醫療保障結算支付方式和管理制度，促使定點醫療機構規范診療行為；不斷提高定點醫療機構服務能力，強化科學化和精細化管理，切實解決群眾看病難、看病貴的問題。

　　三、方案主要條款解讀

　　（一）第二章第三條“住院統籌基金當年度付費控制總額對比上年度的可用付費控制總額并按基金實際增長率確定；住院統籌基金年度付費控制總額與醫療保障基金應支付其他各項金額之和，分別不大于全年城鎮職工和城鄉居民基金總收入的98%”。該條款最大特點是貫徹“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，并確保每年基金有2%結余。

　　（二）第二章第四條“因國家和省重大政策調整、突發事件、自然災害或其他特殊情形發生需要調整住院統籌基金支出總額或全市年度按病種分值付費調節金支出總額的，由醫保經辦機構根據實際情況提出調整意見，報市醫療保障行政部門審定后執行”。該條款主要用于重大政策調整、突發事件、自然災害或其他特殊情形。

　　（三）第二章第五條“住院統籌基金年度付費控制總額原則上不動用歷年滾存基金用于彌補定點醫療機構大于年度付費控制總額統籌記賬部分；定點醫療機構年度付費控制決算總額實行結余留用，不再實行其他獎勵性結算支付方式”。該條款主要是完善和調整清府辦〔2018〕2號“當年付費總額應不低于上年度實際付費總額的110%，當年可用付費總額不足時，首先從當年結余基金中列支，仍不足時從歷年結余基金中列支”的表述，確保每年基金“以收定支、收支平衡、略有結余”。

　　（四）第二章第六條“全市住院統籌基金年度付費控制總額綜合考慮本市醫療保障基金收入水平、參保人就醫需求，根據上年度住院統籌基金實際支出情況，按險種合理預決算當年住院統籌基金支出增長率和全市按病種分值付費住院統籌基金控制總額”。該條款明確全市定點醫療機構執行統籌預決算制度，實行年初總額預算、年終總額決算分配。

　　（五）第二章第七條“定點醫療機構在按病種分值付費基礎上，年度住院統籌基金決算支付金額實行“總額控制、結余留用”；按病種分值付費結算支付的住院統籌基金總額不大于醫療機構統籌基金實際記賬總額”。該條款主要明確“總額控制、結余留用”的規則和計算方式。

　　（六）第二章第八條“定點醫療機構年度按病種分值付費年度統籌基金實際記賬總額大于當年度按病種分值付費住院統籌基金付費控制預決算總額100%的，超出部分不納入計算下年度按病種分值付費住院統籌基金付費控制預決算總額”。該條款主要明確總額控制，醫療機構超過預決算總額的不予結算，確保當年基金略有結余。

　　（七）第二章第九條“定點醫療機構擴建、購置設備、醫院等級變化、增加床位等，不作為計算按病種分值付費住院統籌基金付費控制預決算總額的條件”。該條款主要是明確全市住院統籌基金年度付費控制總額實行按統籌記賬占比進行預決算，因此以上條件不作為計算按病種分值付費住院統籌基金付費控制預決算總額的條件。

　　（八）第二章第十條“定點醫療機構各險種年度醫療總費用之和大于400萬元的，按規定參與按病種分值結算辦法考核指標應考項目；定點醫療機構各險種年度醫療總費用之和小于400萬元的，其合理增長的按病種分值付費年度統籌基金實際記賬總額，按病種分值結算辦法應結算總額減去審核扣減金額、其他違規應扣金額和各項預付金額，超出當年度按病種分值付費住院統籌基金付費控制預決算總額部分由統籌基金結余金適當調濟支付”。該條款主要是傾斜基層衛生醫療機構，合理調濟節留基金使用范圍，確保基層衛生醫療機構合理增長的醫療費用可獲得合理補償。

　　（九）第二章第十一條、第十二條、第十三條、第十四條。主要明確定點醫療機構外流處方、未嚴格執行醫療臨床路徑和診療常規、新增定點醫療機構、暫停或中止醫療保障服務協議等情形，其按病種分值付費住院統籌基金付費控制總額預決算范圍。

　　（十）第三章第十五條至第二十一條主要是優化和增設考核指標。其中淡化原住院次均醫療費用考核指標，定點醫療機構住院次均醫療費用與所屬集團上年度病種分值單價平均醫療費用對比，其偏離值不得超過25%，超出部分統籌基金不予支付；本方案實施年度起逐年降低偏離值比例10%，直至5%”；調整了原相關考核指標參數；增設藥品、醫用耗材集團采購率和線上支付率考核指標。

　　（十一）第四章第二十二條至第二十八條。主要是完善床位管理和床日支付方式，明確除疫情、突發性疾病流行和自然災害等因素造成的大范圍急、危、重病人搶救住院外，定點醫療機構須按衛生健康部門核準的床位收治病人，醫療保險結算年度實際發生總床日大于年度可用床日的，超出床日的住院醫療費用醫療保障基金不予支付，以及精神病住院管理和醫療費用結算支付方式。

　　（十二）第五章第二十九條至第三十一條。主要是進一步完善其他付費方式，其中完善定點醫療機構尿毒癥門診指定病種結算方式；規范醫養結合定點醫療機構和養老機構的醫療保障管理及醫療費用結算。

　　（十三）第六章第三十二條。主要是加強管理和監管；強化醫療保險智能化監管措施；強化藥品、醫用耗材進銷存管理；建立預警和日常巡查制度；建立智能審核信息系統預警制度；推進病案首頁和電子病歷實時上傳；實施群眾滿意度評價考核；建立日常巡查制度。

　　（十四）第七章第三十三條至第三十七條。主要明確市醫療保障局可對本方案作適當調整；遇不可預測因素的，在不超過統籌基金付費年度控制預決算總額的基礎上，提出解決方案，報市醫療保障局批準后執行；本方案不涉及或影響參保人享受政策規定的醫療保障相關待遇；本方案自印發起，試行兩個醫保年度。原病種分值結算等付費方式與本方案有沖突的，以本方案為準。本方案印發前，仍未完成的年度住院醫療費用年終結算，參照本方案執行。