QYBG2022017

清遠市醫療保障局關于印發《清遠市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則》的通知

清醫保待〔2022〕61號

各縣（市、區）醫療保障局，清遠市醫療保障服務中心：

　　經清遠市人民政府同意，現將《清遠市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則》印發給你們，請認真組織實施。實施過程中遇到的問題，請徑向清遠市醫療保障局反映。

　　清遠市醫療保障局

　　2022年8月3日

清遠市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則

　　第一章  總則

　　第一條  為進一步建立健全門診共濟保障機制，提高職工基本醫療保險參保人基本醫療保險普通門診統籌待遇水平，根據《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）、《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）、《國家醫保局財政部關于建立醫療保障待遇清單制度的意見》（醫保發〔2021〕5號）和《廣東省人民政府辦公室關于印發廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號）等規定，結合本市實際，制定本實施細則。

　　第二條  堅持保障基本，重點保障群眾負擔較重的門診多發病、慢性病。堅持社會共濟，充分發揮統籌基金作用，提高基金使用效率。堅持統籌聯動，完善門診保障機制和改進職工醫保個人賬戶同步推進。堅持立足基層，發揮門診共濟保障機制作用，推動完善基層醫療衛生服務體系。

　　第三條  職工基本醫療保險普通門診共濟實行市級統籌，全市統一政策、統一籌資標準、統一待遇標準、統一經辦流程、統一信息系統、統一管理結算；實行市內、省內和跨省“一站式”結算。

　　第四條  凡參加我市職工基本醫療保險的單位和參保人無需另行繳費，均可按規定享受基本醫療保險普通門診共濟待遇。

　　第五條  每年1月1日至12月31日為基本醫療保險普通門診共濟保障年度。

　　第六條  清遠市醫療保障行政部門負責制定和組織實施全市門診共濟保障相關政策，并指導各縣（市、區）醫療保障行政部門開展門診共濟保障工作，對定點醫藥機構進行監督檢查。各級醫療保障經辦機構負責門診共濟保障的經辦管理服務工作，并協助醫療保障行政部門對定點醫藥機構開展監督檢查。

　　清遠市財政部門負責基金專戶管理，配合醫療保障部門開展監督檢查。

　　清遠市衛生健康部門負責醫療服務體系建設，提高基層醫療機構服務能力和水平，規范醫療機構長期處方管理。

　　第七條  職工基本醫療保險普通門診共濟所需資金從職工醫療保險統籌基金中總控列支。

　　第二章  門診共濟保障待遇

　　第八條  職工基本醫療保險普通門診統籌通過統籌基金保障參保人符合規定的普通門診醫療費用。統籌區內職工醫保普通門診統籌不設起付標準，在職職工發生的政策范圍內醫療費用，選定一級及以下醫療衛生機構支付比例為85%，選定二級醫療衛生機構為70%，選定三級醫療衛生機構為55%，退休人員支付比例相應提高5%。

　　參保人在本人選定的一級及以下普通門診定點醫療機構（含已開展定點普通門診業務的二級或以上醫療機構）就診的，不設年度最高支付限額；在本人備選二級及以上定點醫療機構就診的，年度最高支付限額（含醫療救助支付部分）為400元。

　　第九條  職工基本醫療保險門診共濟異地“一站式”直接結算人員范圍及待遇標準。

　　（一）辦理“異地安置退休人員”異地就醫備案的，長期有效。

　　（二）辦理“異地長期居住人員、常駐異地工作人員等其他符合條件辦理長期異地居住的”，備案有效期內有效。

　　（三）異地門診特定病種醫療費用在支付限額內按照異地住院醫療費用報銷比例執行，不設起付標準。

　　（四）異地普通門診醫療費用統籌基金年度最高支付限額600元，報銷比例為60%，不設起付標準。

　　（五）異地門診急診搶救24小時內轉入住院的，其門診急診醫療費用納入當次住院醫療費用結算支付，不設起付標準。

　　第十條  本地普通門診和異地長期普通門診待遇不得同時享受，已辦理長期異地就醫的參保人，同時停止享受參保地普通門診待遇；參保人停止長期異地居住或工作的，可向醫療保障經辦機構申請恢復或重新確認參保地普通門診選點，并享受參保地普通門診待遇。

　　第十一條  普通門診統籌支付范圍按照廣東省基本醫療保險藥品目錄、醫用耗材目錄和診療項目目錄執行。各定點醫療機構普通門診“三大目錄”使用率必須達到90%，使用率低于90%的，未達標部分在年終清算時按比例從應結算統籌基金中扣除。

　　使用率未達標扣除金額=普通門診統籌基金年度實際結算總額×（90%－使用率）

　　第十二條  通過改革職工醫保個人賬戶增加的職工醫保統籌基金，主要用于提高職工醫保門診共濟保障待遇。不斷健全門診共濟保障機制，增強職工醫保統籌基金對普通門診統籌和門診特定病種的保障能力，逐步由病種保障向費用保障過渡。

　　第十三條  參保人住院期間，除符合規定的外送診治外，不得同時享受門診待遇；同一筆門診醫療費用不得同時享受門診特定病種和普通門診待遇。

　　第十四條  職工門診共濟不予支付的范圍：

　　（一）已納入基本醫療保險住院結算的門急診、搶救等醫療費用；

　　（二）住院期間發生的門診醫療費用；

　　（三）超年度支付限額的費用；

　　（四）應當從工傷保險基金中支付的醫療費用；

　　（五）應當由第三人負擔的醫療費用；

　　（六）應當由公共衛生負擔的醫療費用；

　　（七）各種健康體檢，如婚前檢查、產前檢查、旅游體檢、職業體檢、出境體檢等；

　　（八）境外發生的醫療費用；

　　（九）其它不符合基本醫療保險支付范圍和支付標準的費用。

　　第三章  職工醫保個人賬戶

　　第十五條  在職職工醫保個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，月計入標準為本人參保繳費月基數的2%，用人單位繳納的基本醫療保險費全部劃入統籌基金；職工退休人員醫保個人賬戶由職工醫保統籌基金按每月113元定額劃入。

　　第十六條  醫療保障經辦機構負責職工醫保個人賬戶開設和管理工作；個人賬戶按月計入，計入資金起止時間原則上和基本醫療保險待遇享受時間一致。

　　第十七條  職工醫保個人賬戶可用于支付參保人本人及其配偶、父母、子女以下費用：

　　（一）在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用。

　　（二）在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。

　　（三）配偶、父母、子女參加居民醫保等的個人繳費。

　　（四）參保人本人退休時未達到職工醫保最低繳費年限的繳費費用。

　　（五）在定點醫療機構發生的由個人負擔的符合規定的中醫“治未病”費用。

　　（六）城市定制型商業醫療保險等補充醫療保險繳費。

　　（七）其他符合國家、省規定的費用。

　　第十八條  個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

　　第十九條  當參保人出現以下各種特殊情況時，醫療保障經辦機構應及時處理個人賬戶資金。

　　（一）參保人省內跨市轉移職工醫保關系的，個人賬戶資金跨市使用，不劃轉、不提現。參保人跨省轉移職工醫保關系的，個人賬戶資金原則上隨其劃轉，特殊情況無法轉移時可以劃入本人銀行賬戶。

　　（二）跨省異地安置退休人員經本人申請，可將個人賬戶資金劃入本人銀行賬戶。

　　（三）參保人在參保期間應征入伍，經本人申請，個人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。

　　（四）參保人死亡后，經申請，其個人賬戶資金可一次性劃入本人銀行賬戶，或者按規定繼承。

　　（五）參保人出境（包括港澳臺地區）定居的，經本人申請，其個人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。

　　（六）參保人在市外或跨省就醫個人負擔部分或購買藥品、醫療器械、醫用耗材等符合規定的費用，無法正常使用個人賬戶的，可憑票據和相關佐證材料申請提取個人賬戶對應金額至本人指定銀行賬戶。

　　（七）實施個人賬戶實賬管理前未完成注資至社會保障卡醫保個人賬戶管理的，其個人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。

　　第四章  管理和結算服務

　　第二十條  全市一級定點醫療機構（含已開展定點普通門診業務的二級及以上醫療機構）均可作為普通門診定點醫療機構；二級及以上醫療機構不作為普通門診定點醫療機構，僅作為普通門診備選醫療機構，收費標準按醫保結算等級執行；二級及以上定點醫療機構開展定點普通門診業務的，必須設立獨立普通門診部，單獨運作、獨立核算，并執行一級定點醫療機構普通門診收費標準。同時設立定點普通門診和備選門診的定點醫療機構要完善診區分立、收費標準以及系統設置。

　　第二十一條  衛生站普通門診醫療費用由所屬基層衛生院按人頭包干、總額包干或按項目等方式進行結算，具體由基層衛生院與所轄行政村（社區）衛生站簽訂協議，并報屬地醫療保障經辦機構備案后執行。基層衛生院應指導所轄行政村（社區）衛生站同步實現“一站式”結算。

　　第二十二條  市級醫療保障行政部門負責統一完善全市普通門診統籌協議管理，細化協議內容，將政策要求、管理措施、服務質量、考核辦法、獎懲機制等落實到協議中，通過協議強化門診醫療服務監管；定點醫療機構普通門診服務協議由市級醫療保障經辦機構統籌簽訂，可委托各縣（市、區）醫療保障經辦機構與本轄區普通門診定點醫療機構簽訂服務協議。

　　第二十三條  參保人應選定1家一級或以下普通門診定點醫療機構（含已開展定點普通門診業務的二級或以上醫療機構）就診，可另備選1家二級或以上定點醫療機構作為上級就診機構，原則上一年一定，每年的10-12月可向醫療保障經辦機構、定點醫療機構申請辦理下一年度變更手續，未按時申請辦理變更手續的，下一年度默認上一年度選點機構。參保人確因居住地遷移等情形需要變更選定醫療機構的，可向當地醫療保障經辦機構或指定定點醫療機構申請辦理中途變更手續，并從變更次月起生效。除急救和搶救需要外，參保人未經轉診到非選定醫療機構門診就醫發生的門診費用，統籌基金不予支付。

　　開展醫保支付方式綜合改革省級試點的緊密型縣域醫共體，參保人選定緊密型縣域醫共體內普通門診定點醫療機構的，可在醫共體內各普通門診定點醫療機構就診，按規定結算相關費用。

　　第二十四條  完善與門診共濟保障相適應的付費機制，普通門診統籌原則上實行總額預算管理下的按人頭付費。符合規定的轉診醫療費用和院外購藥費用，納入普通門診統籌支付范圍，并納入定點醫療機構人頭支付標準或總額付費標準中。參保人在備選醫療機構發生的門診費用按項目付費。各級醫療保障經辦機構負責普通門診醫療費用受理、審核、對賬等；市級醫療保障經辦機構負責全市普通門診醫療費用結算和支付。

　　（一）一級及以下普通門診定點醫療機構按“人頭定額包干、按月預付、年度清算、超支不補”的方式進行結算。普通門診定點人數少于100人，其統籌基金記賬金額超出人頭定額包干總額2倍以內的，經醫療保障經辦機構審核符合規定的，超出部分按80%補償；超出人頭定額包干總額2倍以上部分，由醫療機構自行承擔。

　　（二）職工醫保統籌基金人頭定額包干標準按每人每年200元，包干標準包含普通門診一般診療費，參保人不設統籌基金年度最高支付限額。

　　（三）醫療保障經辦機構每月按上月參保人選定該普通門診定點醫療機構有效總人數計算統籌基金包干總額，并按統籌記賬結算金額進行月度預付；年終按每月包干總額之和進行年終清算。

　　1．月度預付：月度統籌基金記賬金額小于定點人數×（年度包干總額/12）的，按統籌基金實際記賬金額進行預付；月度統籌基金記賬金額大于定點人數×（年度包干總額/12）的，按月度包干總額進行預付；計算方式四舍五入保留小數點后兩位。

　　2．年終清算：全年統籌基金記賬總額大于全年月度包干總額之和的，按包干總額進行清算；全年統籌基金記賬總額小于全年月度包干總額之和70%（含）的，按實際記賬總額進行清算；全年統籌基金記賬總額大于全年月度包干總額之和70%且不超100%的，結余部分90%由普通門診定點醫療機構結余留用，10%留作統籌基金。

　　3．超支不補：除第二十四條第一種情形外，全年實際發生普通門診統籌基金記賬金額超出全年定額包干總額的，超出部分由普通門診定點醫療機構自行承擔，統籌基金不予支付。

　　4．經省級醫療保障行政部門同意開展緊密型縣域醫共體醫保支付方式綜合改革試點的縣（市、區），其普通門診包干總額按醫共體定點總人數計算包干總額和總體使用率。

　　（四）定點醫療機構要規范診療服務，落實分級診療制度，引導參保人基層首診。參保人到本人選定的二級及以上定點醫療機構就診發生的普通門診醫療費用，由醫療保障經辦機構與定點醫療機構按項目結算支付，參保人年度統籌基金記賬金額超出年度統籌基金支付上限400元的，統籌基金不予支付。

　　第二十五條  積極開展“互聯網+”醫保服務，通過互聯網、國家醫保APP、醫保公眾號、粵省事、粵醫保等渠道為參保人提供線上便捷服務，逐步實現參保人可憑醫保電子憑證、社會保障卡或居民身份證，在定點醫藥機構就醫購藥。

　　參保人通過定點醫療機構開具外配處方，至“雙通道”零售藥店購買“雙通道”范圍內藥品，符合條件的藥品費用計入開具外配處方的定點醫療機構額度，并執行相同的醫保支付政策。

　　第二十六條  嚴格執行醫保基金預算管理制度，加強基金稽核制度和內控制度建設，強化基金風險防控。建立職工醫保個人賬戶全流程動態管理機制，做好收支信息登記，加強對個人賬戶使用、結算等環節的審核。

　　第二十七條  建立和完善醫保智能監控系統，加強對醫保門診醫療服務和職工醫保個人賬戶使用的監管。定點醫藥機構應當嚴格執行醫保支付政策，堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥”的原則，不得超療程、超劑量用藥，不得出現使用與基本治療無關藥物或不規范使用輔助用藥等大處方行為；不得騙取醫療保障基金，不得從職工醫保個人賬戶套取現金。

　　第五章  附則

　　第二十八條  清遠市醫療保障行政部門根據國家和省部署，視基本醫療保障基金支付能力、醫學技術發展等情況，對門診共濟保障的待遇標準、結算標準、支付方式等相關政策進行適時調整；同步完善城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌待遇，逐步提高待遇保障水平。

　　第二十九條  本細則自2022年9月1日起實施，有效期3年。2022年度職工醫保定點普通門診按本細則進行年終清算。此前規定與本細則不一致的，以本細則為準。國家和省另有新規定的，按其執行。