粵府辦〔2019〕24號

各地級以上市人民政府，省政府各部門、各直屬機構：

　　《廣東省全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施方案》已經省人民政府同意，現印發(fā)給你們，請認真貫徹落實。實施過程中遇到的問題，請徑向省醫(yī)保局反映。

　　廣東省人民政府辦公廳

　　2019年11月18日

　　廣東省全面推進生育保險和職工

　　基本醫(yī)療保險合并實施方案

　　為全面推進我省生育保險和職工基本醫(yī)療保險（以下統(tǒng)稱兩項保險）的合并實施，有效保障職工社會保險待遇、增強基金共濟能力、提升經辦服務水平，按照《國務院辦公廳關于全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的意見》（國辦發(fā)〔2019〕10號）等要求，結合我省實際，制定如下實施方案。

　　一、總體要求

　　以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神，深入貫徹習近平總書記對廣東重要講話和重要指示精神，堅持以人民為中心，堅持新發(fā)展理念，遵循保留險種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本的總體思路，推進兩項保險合并實施，實現統(tǒng)一的參保登記、基金征管、監(jiān)督管理、經辦服務、待遇保障、風險管控。通過整合兩項保險基金及管理資源，強化基金共濟能力，提升管理綜合效能，降低管理運行成本，建立適應我省經濟發(fā)展水平、優(yōu)化保險管理資源、實現兩項保險長期穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展的制度體系和運行機制。

　　二、主要內容

　　（一）統(tǒng)一參保登記，實現應保盡保。

　　1.明確參保范圍。參加職工基本醫(yī)療保險的在職職工同步參加生育保險。各地要不斷完善參保范圍，結合全民參保登記計劃摸清底數，重點摸清原來參加職工基本醫(yī)療保險而未參加生育保險的人群，促其盡快納入生育保險范圍，實現應保盡保。

　　（二）統(tǒng)一基金征管，強化共濟能力。

　　2.統(tǒng)一基金征繳和管理。兩項保險基金統(tǒng)一征繳，統(tǒng)籌層次一致，統(tǒng)一繳費基數。按照用人單位參加生育保險和職工基本醫(yī)療保險的繳費比例之和，確定新的用人單位職工基本醫(yī)療保險費率，職工個人不繳納生育保險費。同時，根據職工基本醫(yī)療保險基金支出情況和生育待遇的需求，按照基金收支平衡原則，建立費率確定與動態(tài)調整機制，確保基金安全。

　　3.建立基金征收協(xié)同機制。加快推進基本醫(yī)療保險征收省級多方協(xié)同工作平臺建設，實現稅務、人力資源社會保障、醫(yī)保、財政等部門統(tǒng)一數據共享交換、統(tǒng)一業(yè)務規(guī)范、統(tǒng)一協(xié)同工作機制，提升基金對賬質效，有效保障參保人權益。

　　4.規(guī)范基金財務管理。生育保險基金并入職工基本醫(yī)療保險基金，不再單列生育保險基金收入，在職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金待遇支出中設置生育待遇支出項目。職工基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理。嚴格執(zhí)行社會保險基金財務管理和國家統(tǒng)一的會計制度，及時調整會計科目和報表，做好基金核算、統(tǒng)計和劃轉等工作。

　　（三）統(tǒng)一監(jiān)督管理，規(guī)范基金使用。

　　5.規(guī)范醫(yī)療服務管理。兩項保險合并實施后，實行統(tǒng)一的定點醫(yī)療服務管理。醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)療機構簽訂醫(yī)療服務協(xié)議時，將生育醫(yī)療服務有關要求和生育醫(yī)療費用增長率等指標增加到定點醫(yī)療服務協(xié)議中，利用協(xié)議管理強化對生育醫(yī)療服務的監(jiān)控。統(tǒng)一執(zhí)行廣東省基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄以及基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設施標準，各市不得自行擴大。

　　6.統(tǒng)一醫(yī)療費用結算管理。將生育醫(yī)療費用納入醫(yī)保支付方式改革，積極探索住院分娩醫(yī)療費用實行按病種付費，門診產前檢查實行按人頭付費，規(guī)范醫(yī)療服務行為。實現在地級以上市內生育醫(yī)療費用的直接結算，加快推進生育醫(yī)療費用異地就醫(yī)直接結算工作。

　　7.強化基金監(jiān)督管理。結合“數字政府”建設，加快完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)。利用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)加強對基金使用審核和監(jiān)控，控制生育醫(yī)療費用不合理增長。加強內部控制，強化基金社會監(jiān)督，堅持基金收支運行情況公開。強化基金行政監(jiān)督，健全行政執(zhí)法監(jiān)管體系，提高行政監(jiān)管能力，依法查處臨時參保、掛靠單位參保等投機參保和任何形式的欺詐騙保行為。

　　（四）統(tǒng)一經辦服務，提升管理效能。

　　8.統(tǒng)一經辦服務管理。兩項保險合并實施后，經辦管理統(tǒng)一由醫(yī)保經辦機構負責，經費列入同級財政預算。優(yōu)化管理資源，規(guī)范并公開經辦流程，實現兩項保險“一個窗口辦事、一站式服務”，方便群眾辦理業(yè)務，節(jié)約經辦運行成本。

　　9.統(tǒng)一信息系統(tǒng)管理。將生育保險醫(yī)療費用結算平臺并入醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，實行信息系統(tǒng)一體化運行。積極推進“互聯(lián)網+”行動，加快服務信息化，方便群眾通過網絡、手機APP等查詢參保、繳費、待遇、津貼支付、退保等信息。

　　10.完善數據統(tǒng)計分析。健全完善數據統(tǒng)計分析，準確全面記錄生育醫(yī)療費用、生育津貼待遇支出等信息，及時客觀反映生育保險制度運行、待遇享受和待遇支付等情況，并科學做好基金運行分析。

　　（五）統(tǒng)一保障政策，確保待遇不變。

　　11.確保職工生育期間的生育保險待遇不變。兩項保險合并后的職工生育醫(yī)療費用和生育津貼繼續(xù)按照《廣東省職工生育保險規(guī)定》執(zhí)行，所需資金從職工基本醫(yī)療保險基金中支付。生育津貼支付期限按照《女職工勞動保護特別規(guī)定》《廣東省職工生育保險規(guī)定》《廣東省實施〈女職工勞動保護特別規(guī)定〉辦法》等規(guī)定的產假期限執(zhí)行。

　　（六）統(tǒng)一風險管控，確保制度可持續(xù)。

　　12.加強基金風險研判。建立健全基金運行分析研判機制，對參保人員結構變化、基金收支平衡、醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)藥采購和價格改革、全面二孩政策實施后出生率變化等因素對基金運行的影響進行全面評估，增強風險防范意識和制度保障能力。

　　13.強化基金風險預警。強化收支預算，合理控制統(tǒng)籌基金累計結余水平，跟蹤分析合并實施后的基金運行情況和支出結構，制定科學的生育保險監(jiān)測指標。按照“盡力而為、量力而行”的原則，堅持從實際出發(fā)，從保障基本權益做起，合理引導預期，確保基金安全、穩(wěn)定、可持續(xù)運行。

　　三、保障措施

　　（一）加強組織領導。兩項保險合并實施關系到職工切身利益，涉及面廣、政策性強，各地級以上市人民政府要高度重視，加強領導，認真落實工作責任，將兩項保險合并實施納入完善全民醫(yī)保體系工作全局，制定具體貫徹落實措施，有序推進相關工作，確保2019年底前實現兩項保險合并實施。

　　（二）明確責任分工。醫(yī)保部門要履行牽頭抓總責任，完善相關政策措施。財政部門要會同有關部門做好基金監(jiān)管工作。人力資源社會保障部門要配合改革實現兩項保險統(tǒng)一經辦管理。稅務部門要根據改革要求實現兩項保險統(tǒng)一征收管理。衛(wèi)生健康部門要規(guī)范生育醫(yī)療服務行為，建立完善控制生育醫(yī)療費用過快增長的約束措施。其他各相關單位要大力配合，協(xié)同推進改革實施。

　　（三）精心組織實施。各地級以上市要建立工作臺賬制度，嚴格按照時間節(jié)點要求，細化任務，明確分工，落實責任。要根據當地生育保險和職工基本醫(yī)療保險參保人群差異、基金支付能力、待遇保障水平等進行綜合研究、精確測算，周密組織實施，確保參保人員相關待遇不降低、基金收支平衡，保證平穩(wěn)過渡。

　　（四）加強宣傳引導。各地、各有關單位要堅持正確的輿論導向，充分利用各類宣傳媒體，準確解讀相關政策，大力宣傳兩項保險合并實施的重要意義，讓社會公眾充分了解合并實施不會影響參保人享受相關待遇，且有利于提高基金共濟能力、減輕用人單位事務性負擔、提高管理效率，形成正確輿論導向，營造良好社會氛圍。

　　本實施方案自印發(fā)之日起施行，有效期5年。