清遠市醫療保障局堅持走中國特色醫療保障法治道路，堅持依法參保、依法施保、依法治保，建設高素質醫療保障法治工作隊伍，更好發揮法治對醫療保障固根本、穩預期、利長遠的保障作用，不斷增加人民群眾對醫保的獲得感、幸福感、安全感。現將2019年度法治政府建設工作情況匯報如下。

　　一、積極協調稅務開展擴面征繳工作，確保群眾依法參保

　　根據《中華人民共和國社會保險法》、《清遠市城鄉居民醫療保險實施辦法》(清府辦〔2010〕76號)、《城鎮職工醫療保險實施辦法》(清府辦〔2014〕4號)，2019年繼續全面實施全民醫保政策，建立基本醫療保險、大病保險及補充醫療保險等多層次保險框架并調整了醫療保險相關政策待遇。2019年職工醫保參保人數66.28萬人，城鄉居民醫療保險參保人數337.46萬人，生育保險參保人數 43.98萬人。

　　二、依法實施醫療保障相關法律法規

　　依法實施醫療保障相關法律法規是實現社會保障良好治理的根本保證。2019年職工醫保當年基金收入187854 萬元，支出173184萬元；城鄉居民醫療保險當年收入232469萬元，支出267253萬元；生育保險基金收入17037.89萬元，辦理生育待遇22958人。其中根據省市政策2016-2018年生育津貼增發一個月為346 人，共支付基金831萬元。

　　三、依法開展醫保管理工作

　　（一）建立健全內控制度。醫療保障局是機構改革新成立部門，2019年編制《醫療保障政策文件匯編（第一冊）》、《醫療救助文件匯編》，制定了清遠市醫療保障局公文運轉辦法（試行）、清遠市醫療保障局定事定責限期辦理工作制度（試行）、清遠市醫療保障局會議制度（試行）、清遠市醫療保障局三重一大制度（試行）、清遠市醫療保障局請假休假制度（試行）、清遠市醫療保障局信訪工作制度（試行）、清遠市醫保系統信訪保障工作實施方案及應急預案、清遠市醫療保障局財務管理規定（試行）、清遠市醫療保障局差旅費管理規定（試行）等系列制度，完善了涉及業務、財務、計算機系統管理等各個方面的內部制度。同時狠抓業務經辦控制，制定了各業務崗位職責清單，有效防控工作風險，落實依法行政和全面從嚴治黨主體責任，提高內控機制建設質量，發揮內控機制在規范醫保行政行為和防控醫保執法風險方面的作用。

　　（二）全面開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動。2019年審核醫療機構即時刷卡結算醫療費用明細共55.83萬余條，違規扣款醫療費用62.48萬元；約談限期整改定點醫療機構23家，對中心報銷高額費用及疑問案例進行異地核查391例，核查非正常疾病案例2883起，其中核實陽性案件拒付醫保基金53起，核查醫療享受待遇27842人次。

　　（三）強化醫保稽核及定點單位巡查工作。2019年，網絡監控核查藥店559家，約談限期整改定點醫療機構23家。

　　（四）醫藥機構協議管理工作。根據清遠市人力資源和社會保障局《關于取消基本醫療保險定點醫療機構資格審查的通知》（清人社〔2015〕281號）和《關于貫徹落實基本醫療保險定點醫療機構協議管理經辦規程的通知》（清人社〔2017〕207號）要求，清遠市定點醫藥機構的管理自2016年1月起，移交社會保險經辦機構進行協議管理。我市對定點醫療機構實行動態化管理，參照省醫療服務協議，結合我市的實際，修訂和完善服務協議，細化與定點醫藥機構簽訂或解除協議的標準，建立完善退出機制，嚴格按照規程做好新增定點醫療機構協議簽訂和日常管理工作，在申請條件、評估方法和協議管理等方面，按屬地管理原則，切實加強對統籌地區內定點醫療機構的協議管理工作，共同為我市參保人提供優質醫療保險服務。目前全市已簽訂醫保定點協議管理醫療機構186家、零售藥店1228家。

　　四、建設高素質醫療保障法治工作隊伍

　　要求全體干部學法、知法、懂法，掌握憲法和社會保險法、醫療保險法律法規的各項規定，做法治國家、法治社會的懂法者，對法律法規要有敬畏之心，營造尊法之風，增強守法之責。堅持依法行政，在法治軌道上開展醫療保障工作，今年我局新成立，干部考取執法證有8人，全局持證率為39%，明年繼續加大力度組織未考取執法證的干部學習考證。

　　回顧一年的工作，清遠醫保雖在法治政府建設工作上取得一定成績，但在實際工作中仍有不足。下階段，清遠醫保將繼續貫徹黨的十九大精神，全面落實依法行政工作各項要求，推進新時代醫保改革發展，為全市百姓帶來更多高效、優質的醫療保障服務。

　　清遠市醫療保障局

　　2019年12月12日