一年來，清遠市醫保系統準確把握清遠市北部生態發展區的定位，始終牢記囑托、感恩奮進，堅守初心、勇擔使命，砥礪奮進、攻堅克難，竭力推動我市醫療保障系統建設，做好全市參保人的代言人和利益維護者，努力為廣大人民群眾提供更加優質高效的醫療保障服務，致力于以醫保領域破解城鄉二元結構。全面實現異地就醫直接結算全覆蓋，整合醫療保險及醫療救助，在全省率先實現醫療救助（含二次救助）市級統籌及異地聯網一站式即時結算，強化醫療服務價格管理，扎實推進藥品集中采購改革，落實擴大抗癌藥納入醫保報銷范圍，持續加大醫保基金監管力度，在日常監管基礎上多次開展專項整治行動，規劃部署醫保標準化、信息化建設，制定醫療保險智能審核監控系統建設方案、推進廣清一體化醫療保障融合發展等等，各項工作取得一定成效。
截至2019年9月底，全市基本醫療保險參保400.18萬人（職工醫保63.81萬人，居民醫保336.36萬人），當期總收入33.78億元，總支出35.42億元，當期赤字1.64億元，累計結余26.93億元。生育保險參保44.02萬人，當期總收入1.38億元，總支出1.33億元，當期結余0.05億元，累計結余0.47億元。
一、工作亮點
（一）積極破解醫保領域城鄉二元結構難題，在全省率先實現醫療救助異地“一站式即時結算”。
1.先易后難，穩步實施，逐項推動醫療救助和醫療保障重大便民舉措落地。
6月底，實現了醫療救助市內一站式結算。7月2日，我市在全省率先實現醫療救助省內、跨省異地一站式結算。基本醫療、大病補充醫療保險和醫療救助“一站式”直接結算。8月30日，全面實現了醫療救助市級統籌，并制定了二次救助政策，對特困（含孤兒）、低保、建檔立卡三類人員的住院及門診費用進行“二次救助”，與醫療救助待遇同步執行，統一并提高了全市醫療救助待遇水平。10月14日，新的醫療救助系統及二次救助新算法正式上線，至此，醫療救助（含二次救助）與醫療保險同步實現了市內、省內及跨省“一站式”結算。
2.直面問題，聚焦難點，逐一回應解決關系群眾切實利益的醫保領域熱點難點問題。
（1）直面群眾看病貴，群眾看病貴、因病致貧、因病返貧問題，大幅提高救助水平，幫助群眾切實減輕醫療負擔。一是擴大了救助范圍。住院、門診特定病種費用及在定點門診的普通門診費用，納入醫療救助范圍。二是提高了部分群體救助比例。特困供養人員按照100%的比例救助；低保對象、建檔立卡貧困對象按照85%的比例給予救助；低收入救助對象（含低收入家庭中重度殘疾人）按照80%的比例給予救助；三是年度限額提升幅度高達100%。特困供養人員和孤兒不設醫療救助年度限額，其他救助對象醫療救助年度限額為10萬，超出限額須召開聯席會議研究通過后可給予救助。為群眾尤其是困難群眾解決了大額醫療費用的燃眉之急和后顧之憂，有效防范“因病致貧、因病返貧”。四是增加了二次救助待遇。特困供養人員全額救助，不設置二次救助年度支付限額；最低生活保障家庭成員、建檔立卡貧困對象按60%進行救助，二次救助年度限額為3萬元。二次救助待遇與醫療救助待遇同步執行，從政策上解決了原來6月底第一次醫療救助待遇調整，全市統一標準后，解決了部分縣市區極少數特殊群體待遇低于原有待遇的問題，全市醫療救助待遇相關待遇穩步提升。五是開通重點醫療救助對象參加城鄉居民基本醫療保險的“綠色通道”，允許中途參保，實行“先登記參保、后補助繳費”，從完成參保登記、做好身份標識之日起即可享受醫保待遇。
（2）直面信息系統建設滯后于政策制定，政策落地不順暢問題，加班加點做好二次救助上線工作。
我市醫療救助于6月28日依托社保信息系統實現一站式結算，但由于我市社保信息系統屬于省人社大集中系統，二次救助系統上線需經省相關部門同意并在確保不影響其他地市的情形下上線，因此更新測試時間較長。為加快進度，我市醫保、社保部門帶著系統開發公司加班加點，10月14日當晚連夜做好信息系統改造上線工作，新的醫療救助系統及二次救助新算法正式上線，并密切關注醫院反饋動向，實現了二次救助政策的平穩上線運行。
（3）直面農村尤其是偏遠地區群眾辦理醫療保障業務不便問題，簡化醫療救助報銷程序，實現一站式結算。醫療救助對象直接在本市或異地聯網結算醫院支付應由個人自付的醫療費用即可，相較于原來結算完基本醫療保險、大病（補充）醫療保險后再登陸醫療救助系統重新結算或回到戶口所在地的醫療救助窗口進行零星報銷，群眾直接在醫院的結算窗口就可完成全部結算，不需要多次跑腿。結算速度也大幅提升，原有程序耗時大概需要半個小時以上，如零星報銷可能花費幾天甚至幾個月時間，實現一站式即時結算后，系統自動計算，用時僅需幾秒鐘，服務用時縮短了幾百倍，極大的便利了群眾，讓身處邊遠地區的群眾享受到跟在城市一樣便捷高效的醫療保障服務，實現了醫保公共服務均等化，提升醫保公共服務可及性、便利性、公平性，有效推動醫保領域破解城鄉二元結構。
（4）直面原本醫療救助過程監管難的問題，通過系統直接計算待遇，避免人工因素，防范化解風險。
（二）大力支持廣東省級職教城（清遠）建設
從參保繳費、異地就醫一站式直接結算、醫保宣傳和政策解析、普通門診服務協議醫療機構、辦事咨詢綠色通道等多個方面，切實為職教城教職員工和學生提供有效醫療保障及優質便捷服務。尤其是參保繳費方面，提供微信、網站、自助終端自助繳費、銀行批量自動扣款、窗口繳費等多種繳費渠道，切實便利教職員工及學生參保繳費，并調整從未在我市參加過城鄉居民醫療保險的新生參保政策，新生在2020年城鄉居民醫療保險規定征繳期間內進行參保繳費的，可從2019年9月1日起享受我市城鄉居民醫療保險相關待遇。
二、主要措施及成效
（一）全面深化改革，以改革創新為著力點讓群眾生活更美好。醫保局的成立，將過去分散在發改、人社、衛健、民政等部門與醫保相關的職能進行了整合統一，這僅僅是深化醫保改革的一個新起點。組建成立以來，全體醫保干部職工，始終堅定改革再出發的決心，按照“改革讓生活更美好”的理念，大力傳承和弘揚“清遠經驗”中蘊含的改革創新精神，繼續全面深化醫保領域改革。
1.推進藥品集團采購改革。以人民健康為中心，緊密結合“不忘初心、牢記使命”主題教育，積極穩妥推進藥品集團采購改革，從最突出的問題著眼，聚焦群眾關切度高、涉及群眾切身利益的藥價貴、救命藥及部分平價常用藥短缺問題，從最具體的工作抓起，通堵點、疏痛點、消盲點，在前期大量調研的基礎上，落實好上級關于全面推廣藥品集團采購的工作要求，制定藥品集團采購實施方案，通過政策層面的設計來充分發揮藥品集團采購降藥價、保供應的靈活便捷優勢作用，完善我市藥品供應制度，提升藥品供應保障能力，降低藥品采購價格，促進合理用藥，推動實現集約化配送，建立對藥企、配送企業及醫療機構的履約約束機制，解決好我市藥品采購中存在藥價貴、部分藥品缺貨、隨意提價、藥品配送慢及部分醫療機構結算周期長，回款慢等問題，逐步減輕人民群眾用藥負擔，確保醫療機構的良性運行和群眾的用藥保障。目前，該方案已經按照規范性文程序報送市政府審批，現已進入實施準備階段：已組建專家庫、成立專家組，正在選定藥品采購平臺（16日已召開專家遴選平臺會議），下一步將繼續推進確定清遠市藥品采購目錄，落實擔保銀行、召開醫療機構動員大會，組織醫療機構和配送企業參加培訓等相關工作。
2.深化三醫聯動改革。積極配合衛健部門因地制宜推進緊密型醫聯體建設，完善資源和利益共享機制，醫療保險基金與各醫療機構獨立結算，醫療保險經辦機構向醫聯體牽頭單位提供相關結算數據作為收入分配依據。按照國家、省和市精準扶貧、鄉村振興和強化基層醫療衛生建設的要求，推進和實現分級診療和小病不出鎮、大病不出縣措施，醫療保險政策從城鄉居民醫保待遇支付比例、門診統籌結算及病種分值考核指標等方面，傾斜和支持鄉鎮衛生院建設，有效解決基層群眾看病貴、看病難問題。
（二）改進工作作風、防范化解重大風險，助力清遠高質量發展。
1.扎實開展改進工作作風，優化營商環境“百日攻堅行動”。對標工作任務清單，建立“6個1”制度，逐項落實“百日攻堅行動”專項工作任務。以百日攻堅為契機，結合我局工作職責，堅持二八定律，把80%的精力放在20%的重點工作、重大事項、關鍵問題上。堅持以零差錯零容忍的態度對待市委市政府重點工作、重大項目、安全生產等重點任務，扎實推進藥品集團采購、醫保精準扶貧、理順醫療保險經辦、打擊欺詐騙保、醫療救助、生育保險和職工醫保合并實施、落實安全生產工作等重點工作，確保工作流程無疏漏，工作成效無瑕疵，推動各項工作取得實效。
2.開展“百項疏堵”行動。省政府“百項疏堵”行動中涉及醫保的共11項，經自查，其中7個我市不存在該情況，1個已整改，包括基本醫療保險關系轉移材料提交問題、醫保異地就醫結算系統不順暢問題、醫療救助異地一站式結算問題、轉院醫保手續辦理問題、特定病種門診年審問題、門診特殊病種證件辦理問題、門特報銷問題、城鄉居民醫療保險辦理參保繳費相關手續問題等，剩余的3個問題為部分解決但需省統籌解決，包括生育保險資料提交及在線辦理問題及醫保異地報銷難問題。
3.落實安全生產及維穩工作要求。落實我市關于重大突發事件處置“四個一”機制和全國全省全市“一盤棋”應急響應機制的有關工作要求，制定并印發了《清遠市醫療保障領域重大突發事件應急預案(試行）》《清遠市醫療保障局信訪工作制度（試行）》及《清遠市醫保系統信訪保障工作實施方案及應急預案》，建立健全突發事件應急處置機制及信訪隱患排查防范化解機制，全面提高全市醫療保障系統應對和處置各類突發事件和信訪風險的能力，最大限度地預防和減少重大突發事件及群體上訪、越級上訪事件，防范化解醫療保障領域重大風險，維護社會穩定。
4.加強醫保基金監管。認真履行監管工作職能，監督管理納入醫療保障支付范圍的醫療機構，規范醫療服務，依法查處醫療保障領域違法違規行為，為醫保基金的安全平穩有效運行。2019年1-9月，共派出2742人/次開展巡查；核實參保人就診信息23279條，核查案件2359宗，其中發現316宗存在可疑情況，經核實不納入基本醫療保險待遇支付范圍的共49宗，共涉醫療總費用156.84萬元，病種分值分數10142.71分，處罰和責令退回的金額共計22.41萬元，協議懲罰性違約金15.09萬元。先后開展打擊欺詐騙保維護基金安全集中宣傳月活動、醫療保障基金監管專項治理、精神病收治亂象專項整治行動等，委托第三方專家對全市醫療機構病案進行抽查評審，對存在問題的病案作出扣款處理，10月份，我市再次掀起打擊欺詐騙保統一行動。市醫保局聯合市衛健局、社保局等部門突擊檢查全市醫療機構，并配合省醫保局的飛行檢查，利用大數據對碰，查處醫療機構的違法行為，以確保醫保基金安全有效運行。同時根據我市醫療機構存在的問題，正在制定和修改相關醫療保險政策，從根本上規范醫療機構服務行為。
（三）加強黨的建設，堅決維護以習近平同志為核心的黨中央權威和集中統一領導，毫不動搖堅持黨對一切工作的領導。
局黨組嚴格落實管黨治黨政治責任，嚴明政治紀律和政治規矩，努力涵養風清氣正的政治生態。機構組建以來，高度重視黨建工作，在市委市政府的領導下，在市直工委的有力指導下，迅速成立黨支部，實現了黨建工作從無到有，從開拓探索到逐步規范的轉變。黨支部成立以來，認真學習貫徹習近平總書記重要講話精神及相關文件要求，以政治建設為統領，為入珠融灣和全面建成小康社會提供有力的政治保障。著力深化理論武裝，加強理論學習，扎實推進“兩學一做”學習教育常態化制度化，認真開展“不忘初心、牢記使命”主題教育。堅持黨建工作和業務工作一起謀劃、一起部署、一起落實、一起檢查，有效發揮基層黨組織戰斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。
我市“不忘初心、牢記使命”主題教育啟動以來，我局高度重視，迅速行動，第一時間把思想和行動統一到中央、省委和市委的決策部署上來，緊緊圍繞“守初心、擔使命，找差距、抓落實”12字總要求，立足醫保實際情況，緊扣“快、實、改”三字訣，以高度的政治責任感迅速啟動、高標準推進“不忘初心、牢記使命”主題教育。
將學習教育貫穿始終，9月18日，市局召開主題教育動員部署會后，立即于9月19日開展了第一期集中封閉學習，截至10月11日已完成全部三期主題教育集中封閉學習，完成了“習近平新時代中國特色社會主義思想的重大意義”“增強開創我市醫療保障事業使命擔當”“加強黨的政治建設，堅決做到“兩個維護”“習近平關于不忘初心、牢記使命重要論述”“貫徹新發展理念，推動高質量發展”“深入學習貫徹習近平總書記對廣東重要講話和指示批示精神”六個專題學習，并認真落實集中學習、個人自學和學習心得體會交流相關要求，市局班子成員及清城分局、清新分局班子成員均提交了書面學習心得體會。同時，落實主題教育第一議題制度要求，將主題教育作為第一議題，逢會必學，組織黨支部開展了多次主題教育學習活動，確保學習教育貫穿始終，突出重點，全員覆蓋。
扎實開展調研并積極轉化調研成果。局領導班子分別圍繞醫保領域破解城鄉二元結構、藥品集團采購、防范化解醫保領域重大風險，強化醫保監管、醫聯體、醫共體醫保支付方式改革4個專題，帶隊到英德、陽山、連南、連州開展調研。10月14日召開調研成果集體交流會，交流情況，初步梳理調研報告，并在此基礎上分別給大家上了專題黨課。10月中旬，清城分局突出“新發展理念引領醫保工作高質量發展”、“著力破解城鄉二元結構，打好醫保脫貧攻堅戰”兩個主題，到清城區相關醫療機構、鎮（街）開展了調研。
把“改”字貫穿始終，切實做好檢視問題、整改落實。聚焦醫保體系建設、醫保目錄制定調整、藥品耗材招采改革、醫療保障扶貧、醫保基金監管等直接關系群眾切身利益的民生熱點難點問題，扎實開展“8+N”專項整治工作，對醫保部門黨員干部在思想、政治、組織、作風等方面可能存在的突出問題，以刀刃向內、自我革命的精神，開展鍥而不舍的斗爭。初步查擺問題合計18個，立行立改，已完成整改的4個（包括貧困人口常見病、慢性病看不起問題、醫保扶貧政策延續性和持續性問題、支持職教城問題、醫療救助政策落地），需長期推進但已取得階段性成果的2個（包括配合鄉村振興工作、加強醫保系統自身建設、）。其中，醫療救助工作在全省率先實現了異地一站式即時結算，相關經驗材料已分別被巡回指導組及市政府秘書六科作為攻堅克難案例報送市委主題教育辦。
三、存在的主要問題和困難
目前，反應最強烈，最突出的問題就是未能組建醫保經辦機構，醫保局人員嚴重不足，尤其是缺乏執法隊伍，權責清單尚未明晰，導致醫保政策制定后比較難落實。
除此之外，在醫保管理體制方面，也存在醫保市級統籌層次較低，需積極配合省推進醫保省級統籌、醫保從統一的社保體系中分離，部門間數據銜接還有待理順、醫保與生育保險合并實施未正式落地等問題。
在醫保籌資和醫保待遇調整機制方面：醫保籌資及待遇增長帶來的基金收入被醫療機構大規模擴張及部分藥品價格飛漲侵蝕，2014年至2018年，醫保籌資標準、待遇標準連年提高，5年來醫保收入及支出年均增長分別為15.61%及15.92%，但如此大幅的醫保投入和支出并沒有讓群眾明顯的感覺到醫療負擔的減輕，僅僅是抵消了醫療機構大規模擴張及部分藥品價格飛漲的沖擊，參保人次均住院支付增長維持了平穩，由2014年的2904.19元增長至2018年的2919.61元，僅增加0.53%。城鄉居民醫保支撐能力不足突出，城鄉居民醫保2017、2018年已經連續兩年出現赤字，截至2018年底累計結余可支付月數僅為5.5個月，已低于6個月的風險警戒線。城鄉居民醫保從改革初期人均財政補助20元逐年增加到目前人均財政補助520元，財政補助占比過高，籌資結構過度依賴財政，城鄉居民醫保個人繳費也不斷攀升，2020年需繳費250元，已引發了部分群眾的不理解。同時還存在職工醫保與居民醫保之間待遇與籌資關系失衡，待遇調整機制有待進一步規范等問題。 在醫保風險防控及法治建設方面，缺乏專門的醫療保障法律，只有過去頒布的勞動法和社會保險法中對醫療保險有一些比較原則的、粗線條的規定，缺乏有關醫保的專項法規，法治化的醫保治理機制尚未形成，給醫療監管工作的開展和對醫療機構的處罰帶來不確定性和風險性。藥品價格虛高，財政投入、醫療服務價格、醫保支付、薪酬分配等與公立醫院發展需求不相適應導致公立醫院偏離公益性軌道，加重了群眾負擔。民營醫院不規范診療行為突出，亟待嚴厲整治。
四、2020年工作安排
一是提高政治站位，加強黨建和黨風廉政建設。 發揮“不忘初心、牢記使命”主題教育成效，要求全體醫保系統干部職工繼續牢記囑托、感恩奮進，堅守初心，勇擔使命，加強對干部職工的教育管理，著力提高干部職工的綜合素質，加強業務技能培訓，強化內控管理，扎實抓好全市醫保系統行風作風建設。按照省局的統一部署，開展全市醫保系統行風建設工作，并結合作風建設，提高工作效率和工作質量，從嚴要求自己、做到廉潔自律，打造一支政治素質高、業務過硬的醫保隊伍。
二是貫徹落實習近平新時代中國特色社會主義思想和中央省市重要決策部署，扎實做好上級部署的各項工作。高標準扎實推進省政府“百項疏堵行動”、市政府新一輪改進工作作風，優化營商環境“百日攻堅行動”、安全生產工作、綜治維穩、巡視整改、市重點項目工作、創文、精準扶貧等重點工作。
三是做好擴面征繳等醫保中心工作。健全部門協同工作機制，配合稅務部門扎實做好醫保參保擴面及基金征繳工作；協調有關地方及部門，確保居民醫保市、縣級財政補助及時足額到位；按要求做好醫保基金上解、醫保支付監管、基金支出管理，提高醫保經辦效能，健全醫保待遇調整機制，做好參保人員信息采集錄入，報表和基金運行分析報送等基礎工作。
四是落實藥品集團采購實施方案。及時跟進市政府對《清遠市推進藥品集團采購實施方案》的審定工作，方案正式出臺后，迅速組織全市公立醫療機構按方案要求全面實施，并配合省積極開展藥品“4+7”集中采購和使用擴圍工作。
五是推進醫用耗材電子平臺采購工作。根據《廣東省醫療保障局 廣東省衛生健康委關于做好醫用耗材網上交易工作的通知》（粵醫保發〔2019〕9號）要求和我市的醫用耗材采購現狀制定網上采購工作方案，認真落實省局的工作要求。
六是建立醫療服務價格動態調整機制。在省局開展全省醫療服務價格調整政策效果評估工作結束，把我市的評估結果反饋回來后，根據評估情況再對我市的醫療服務項目價格進行調整，鞏固完善公立醫院補償機制。
七是做好收集和受理公立醫療機構新增服務項目工作。根據《廣東省醫療保障局關于印發新增醫療服務價格項目管理辦法的通知》（粵醫保規）〔2019〕1號）要求，受理公立醫療機構的新增醫療服務價格項目的申請，對受理的新增醫療服務價格項目申請材料的符合性和完整性進行審查，對通過的項目，報省醫療保障局審核；未通過的項目，及時書面反饋申報單位。
八是持續強化醫保監管工作。把好醫療保險監管關，堵塞各種漏洞，規范醫療機構行為，積極開展打擊欺詐騙保專項整治工作。對醫療機構開展全面整治，增強醫療機構遵守醫保政策的自覺性，健全相關制度，確保醫保基金安全。
九是完善信息系統建設。在現有的“醫保智能審核系統”和“病案預審系統”基礎上進一步完善智能審核系統，添加“醫療行為生物識別風控（人臉識別）、藥品耗材（進、銷、存）監控、智慧醫保服務平臺（經辦服務滿意度評價）等智能監控功能。建設大數據決策支持平臺，采集和集成醫保報銷、病案等數據，利用“大數據+人工智能”技術，通過神經網絡、機器學習、人工智能等深度數據挖掘算法，搭建醫保基金精細化管理大數據決策支持平臺，構建數據規范、醫保基金精細化管理、醫保報銷異常智能監測管理應用體系。
十是強化政策宣傳落實。針對醫療救助政策，制定統一的經辦流程、標準和宣傳解釋口徑，發揮縣級局的作用，加強對基層工作人員的培訓，確保政策在執行過程中不走形不變樣。
十一是完善各項醫療保障政策。按照省局的實施意見，配合和推進醫保省級統籌、落實生育保險與職工醫療保險合并實施、積極推進長期護理險等；對我市城鎮職工、城鄉居民醫療保險及醫療救助政策進行梳理及修訂，進一步完善我市醫療保障體系；綜合各醫療機構及有關單位意見，進一步完善我市醫療費用結算辦法，并做好實施效果追蹤分析工作。
清遠市醫療保障局
2019年10月29日
