2024年，清遠市醫療保障局堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的二十大、二十屆二中、三中全會精神，緊緊圍繞省、市工作部署，全力維持醫保基金收支平衡，認真落實醫保關鍵領域改革任務，努力把進一步全面深化改革、推進中國式現代化的戰略部署轉化為生動的清遠醫保實踐。現將2024年工作總結及2025年工作計劃報告如下。
一、基本情況
截至2024年11月，全市基本醫療保險參保392.49萬人，其中職工醫保84.11萬人，居民醫保參保308.38萬人，參保率98.47%。職工醫保收入34.34億元，支出27.90億元，當期結余6.44億元。居民醫保收入30.06億元，支出28.81億元，當期結余1.25億元。醫療救助基金收入2.37億元，支出2.42億元，當期赤字536萬元，主要是撥付上年度未支付的本地醫療機構待遇支出。
二、主要工作成績和做法
（一）堅持黨建引領，夯實醫保高發展思想基礎
旗幟鮮明講政治，始終在思想上、政治上、行動上同以習近平同志為核心的黨中央保持高度一致。加強黨的創新理論武裝，扎實開展黨紀學習教育。健全“三級兩類九崗”黨建責任體系，深入實施基層黨組織建設強基工程。鞏固發展“三醫聯動惠民生”等5個特色黨建品牌，積極助力“百千萬工程”，通過開展聯建共建、黨員志愿服務活動，推進黨建與業務工作深度融合。嚴格落實工作責任制，定期開展分析研判。
（二）聚焦主責主業，確保基金安全可持續運行
1.多措并舉抓征繳，深入實施全民參保計劃
全面放開參保限制，參保不限戶籍，允許中途參保范圍擴展到全人群，全年均可中途參保。加大宣傳力度，全力開展擴面征繳工作，努力實現全面保障不漏一人。截至2024年11月，我市基本醫保參保率達到98.47%。聯合民政等部門建立特殊人員數據共享機制，2024年醫療救助基金全額資助14類19.89萬名特殊人員參保，合計7560.40萬元，確保重點人群參加基本醫保“不漏一戶，不漏一人”。
2.完善基金預警機制，守牢不發生系統性風險底線
針對前10月醫保基金當期赤字問題，印發《清遠市消除城鄉居民基本醫療保險基金當期赤字工作方案》，于10月底消除了居民醫保當期赤字。圍繞“收支平衡、略有結余”目標，落實籌資合理調整機制，建立長效機制防范系統性風險；健全基金風險預警機制，強化基金預算管理和內控管理，完善經辦內控監管、風險管理、差錯責任追究等機制，規范基金支付流程，依法追繳定點醫藥機構逾期未退還的醫保基金731.43萬元。
3.落實常態化全覆蓋監管，全方位守護基金安全
（1）多形式開展日常監管。落實日常監督檢查、專項檢查、飛行檢查、聯合檢查等多種現場檢查措施，檢查定點醫藥機構2204家次，約談藥店420家，解除藥店醫保服務協議59家，處理定點醫院171家次，行政處罰62宗，追回醫保基金2489.27萬元（含114家醫療機構自查自糾退回421.07萬元），行政處罰2208.39萬元。加強行刑銜接，2024年6月，會同公安等部門對一家涉嫌騙保的民營醫院進行現場查處，對23名涉案人員采取了強制措施，形成有效震懾。
（2）進一步完善智能監管體系。基于國家醫保信息化平臺，開發建設智能監管新模塊，強化事前、事中監管。全市定點醫療機構醫保結算數據與醫保智能監管系統實時對接，實現基金使用“事前提醒、事中審核、事后監管”全流程監管。截至目前，全市接入事前、事中模塊醫院149家，智能審核數據6.64萬條，人工復審確認違規290.80萬元。今年8月起實行事中結算前拒付，已拒付36.50萬元。開展就醫登記提醒信息化改造，實時預警重復就診行為，全市已有100多家醫療機構上線該功能。設定“重復住院率、七天返院率”等考核指標，并將重復就診住院的可疑數據納入智能監控范圍。我市重復就診率、短時間返院率明顯下降。繼續實施住院人臉識別簽到，2024年下發簽到任務550.84萬條，執行率97.61%，有效遏制“掛床住院”“冒名住院”。
（3）全力推進藥品耗材追朔碼應用。全市超過90%的定點醫藥機構已接入國家醫保信息平臺開展追溯碼采集工作，保障用藥安全。
（三）約束激勵雙管齊下，提高門診統籌共濟水平
居民醫保普通門診統籌實行“定額包干、月度預付、年終清算”的結算方式，建立“總額控制、結余留用、合理超支分擔”和指標考核雙激勵約束機制，以絕對可控和較少資金有效保障定點醫療機構平穩運行，進一步提高居民醫保門診統籌基金的使用效率和統籌共濟水平，在有效減輕參保群眾普通門診費用的負擔同時，使有限的城鄉居民醫保基金實現節約、規范和安全使用，實現醫、保、患三方共贏。在此基礎上，積極適應人口老齡化形勢，對門診定額包干費用進行優化調整，對就診頻次較高的“一老一小”（0至7歲、61歲以上）群體包干費用從72元/人/年調整為84元/人/年（不含7元/人/年的一般診療費）。2024年1至11月，普通門診統籌記賬額2.14億元，在調動醫療機構服務“一老一小”積極性的同時，實現了門診統籌總額的基本持平。預計2024年度基金綜合使用率維持在100%左右，實現年度收支平衡或結余留用獎勵的醫療機構占8成左右。
（四）繼續推進“三個機制”，規范藥品耗材采購行為
繼續推進銀行擔保、信用管理和年度考核“三項機制”，截至2024年11月，已代付貨款約0.91億元；藥品基本實現48小時內完成配送，全市共113家醫療機構在年度考核中被扣款，合計883.84萬元。創建“醫療機構采購補充管理”功能模塊，有效解決部分耗材線上價格高于線下的問題，截至2024年11月，全市醫療機構通過該模塊下單采購1.9億元；全市藥品采購成本較2023年下降11.79%（較改革前下降 45.71%），節約藥品采購金額約1.93億元（較改革前節約采購金額約7.49億）。
（五）緊扣民之所需，打造“心·度”醫保品牌
1.打造“省心”服務有“速度”。一是下沉服務“就近辦”。以清城區作為試點，將居民參保登記等19項高頻事項下沉到清城區165個村（居）和高新區醫保業務代辦點，逐步完善四級醫保經辦網絡，打造“15分鐘醫保便民服務圈”。二是數字賦能“掌上辦”。職工醫保個人賬戶家庭共濟，可用于近親屬醫保、醫藥等多項繳費，并實現省內異地共濟使用。在“粵醫保”公共服務平臺上線58項功能，上線率98%。全市1600多家定點醫藥機構支持醫保電子憑證就醫購藥。三是多措并舉“便捷辦”。制定醫保政務服務事項經辦指南，醫保服務窗口排隊等候和辦理時間壓縮至2分鐘以內；推廣“綜合柜員制”服務一窗通辦、“線上+線下”零星報銷等高效惠民服務；用好“政務曉屋”遠程辦理載體，加快建設“數字員工”智能機器人，提升遠程及智能辦理率。
2.打造“悉心”服務有“力度”。一是推進“無感支付”。推進智慧醫療惠民平臺建設，集合信用就醫、商業保險、醫保服務等功能，目前1家試點醫院和3家商業保險公司已完成系統對接，預計年底前上線，實現“先看病、后付費”和“商保直賠、商保快賠”。二是實現“待遇找人”。打造醫保退休和醫療救助“免申即享”的服務模式，與人社、民政等部門建立信息共享機制，為符合醫保退休條件且無需補繳的參保人，直接代申報并辦結醫保退休業務，做好醫療救助對象數據信息篩查比對及特殊身份標識，實現“待遇找人”。三是減少群眾“跑腿”。暢通“雙通道”藥品電子處方流轉，523種藥品納入“雙通道”管理，15家醫藥機構實現處方流轉，截至2024年10月底，處方流轉8430筆，醫保基金支付2777.75萬元，報銷比例75.43%。上線醫保定點藥店管理平臺，全市超過1000家定點零售藥店納入醫保門診統籌管理，實現醫院外配處方在藥店取藥和“一站式”記賬結算。推進“兩病”管理下村，高血壓、糖尿病參保人可在定點衛生院所轄的村（社區）衛生站直接享受門特待遇。推進“村醫通”全覆蓋使用，對使用覆蓋率及結算率達標的給予相應激勵，破解了村（居）衛生站信息化建設滯后、手工報銷難以監管、群眾門診就醫墊付資金等難題，參保群眾在家門口就能享受到醫保直接報銷。截至2024年11月，使用“村醫通”結算的村級衛生站1242家，覆蓋率超98%，結算42.12萬人次，醫保基金支付897.58萬元。
3.打造“暖心”服務有“溫度”。一是量身打造服務模式。對無法自主線上繳費的老人、小孩，開發并推廣“為他人代繳”和“職工醫保個賬為家人繳費”等功能；對在清就讀的大學生群體，量身推出在清參保傾斜政策，推動省職教城大學生在清參保實現歷史性突破；對在清企業，與清遠高新區、市社保部門聯合打造“受審分離、聯合代辦”的政務服務模式，將醫保服務送到企業“門口”；對職工參保群體，通過取消職工醫保備選門診只能選定一家二級及以上定點醫療機構的限制，讓門診共濟保障待遇惠及更多職工參保人；對育齡婦女，通過提高產前檢查及職工生育津貼待遇等措施，進一步鼓勵和支持生育。二是優化辦事流程。將新生兒參保登記下放到定點醫療機構，實現新生兒“出生即參保”及直接結算醫療費用；門特病種認定申請等高頻事項實行“醫院受理+醫保審核”，實現即辦即享受待遇報銷；對特殊困難人群、經濟負擔較重的群眾或醫療費用數額較大的報銷申請，“綠色通道”優先辦結和支付；對材料暫缺的，實施“告知承諾制”，避免群眾多次跑腿。三是積極回應群眾關切。2022年11月起，在微信公眾號設立“每周熱點問答”專欄，每期推送3-5個熱點問題及醫保部門的答復。截至2024年12月初，已推送122期，總閱讀量逾25萬人次。
三、存在的主要問題
1.醫保基金監管形勢仍然嚴峻。全市定點醫藥機構近2千家，監管力量嚴重不足，違法違規使用醫保基金行為仍然較為普遍，欺詐騙保花樣翻新、手段隱蔽，醫保基金監管難度和壓力進一步加大。
2.部分醫療機構仍存在集采藥品、醫用耗材中選品種未能及時完成約定量采購任務的情況。
四、下一年工作計劃
（一）繼續推進參保擴面。廣泛開展參保宣傳，壓實各縣（市、區）責任，落實2025年居民醫保參保計劃。啟動居民醫保數據治理工作。
（二）建立長期護理保險制度。啟動長期護理保險有關工作，建立以互助共濟方式籌集資金，為長期失能人員的基本生活照料和與之密切相關的醫療護理提供服務或資金保障的長期護理保險制度。
（三）落實醫療保障待遇清單制度。加強醫保基金運行監測，做好醫療保障形勢分析工作，按規定調整各項籌資和待遇標準。
（四）繼續深化醫保支付方式改革。做好2024年住院醫療費用年終清算，開展本地病種分值目錄庫糾編，充分發揮康復病種醫保支付方式改革作用，推動康復醫療服務下沉基層。加快推進醫保定點藥店管理平臺正式上線。
（五）高標準完成藥品和醫用耗材采購各項工作。督促指導醫療機構完成國家、省、市組織的藥品、醫用耗材集采各批次任務；常態化開展藥品價格監測工作；落實集采相關配套政策及國家藥品集采醫保資金結余留用政策；優化廣州平臺“醫療機構采購補充管理”專區建設。
（六）深入推進“互聯網+”醫療服務醫保支付工作。進一步完善“雙通道”藥品管理機制。繼續推進“雙通道”電子處方流轉應用工作，總結經驗擴大試點范圍，力爭全市各縣（市、區）至少有1家醫療機構以及1家定點零售藥店實現處方流轉；繼續推進清遠市智慧醫療惠民平臺建設，逐步在全市醫療機構推廣使用。
（七）加強醫療服務價格管理。完成部分醫療服務價格項目定價，積極配合做好醫藥價格指數編制，開展醫療服務價格監測。
（八）持續強化醫保基金監管。一是持續對特殊人群就醫，門特費用超標、DIP病種監管、過度診療、過度檢查、偽造票據憑證騙取醫保基金等開展專項檢查和整治。二是加強部門間協調聯動，進一步推進行刑銜接和案件移送、多部門聯合懲戒、社會監督員及第三方主體參與監管等工作。三是加強培訓教育與交流學習，加強與兄弟市互學互通，協同開展異地就醫直接結算地市間重要線索的信息互通共享。四是進一步完善醫保基金綜合監管執法體系，繼續保持打擊欺詐騙保高壓態勢。
（九）切實抓好法治政府建設工作。按照依法行政工作要點，抓好年度法治政府建設工作。嚴格落實規范性文件合法性審核、清理工作制度，做好行政處罰案件法制審核及案卷評查相關工作。
清遠市醫療保障局
2024年12月31日
