清遠市醫療保障局2024年法治政府建設年度報告
清醫保綜〔2024〕70號
中共清遠市委、清遠市人民政府：
2024年，我局堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹落實黨的二十大和二十屆三中全會關于法治建設重大部署，深入學習宣傳貫徹習近平法治思想。在市委、市政府的正確領導下，根據《法治政府建設實施綱要（2021—2025年）》《廣東省法治政府建設實施綱要》《清遠市2024年法治政府建設工作要點》要求，全面推進法治政府建設，深化醫保制度改革，優化提升醫保待遇水平，強化醫療服務價格、醫藥服務管理，加強醫?；鸨O管，發揮法治對醫保固根本、穩預期、利長遠的保障作用，不斷增加人民群眾對醫保的獲得感、幸福感、安全感，為推動我市高質量發展提供有力法治保障。現將有關工作情況報告如下：
一、推進法治政府建設的主要舉措和成效
?。ㄒ唬┤媛鋵嵎ㄖ谓ㄔO第一責任人職責，認真抓好法治思想學習貫徹。
一是我局法治政府建設工作由局領導親自抓，定期召開法治政府建設工作會議，籌劃部署年度法治政府建設工作，制定具體工作計劃，落實責任人，強化責任擔當，穩步推進法治政府建設各項工作。二是結合主題教育，持續推進學習貫徹習近平法治思想走深走實；研究推動《法治政府建設實施綱要（2021-2025年）》《廣東省法治政府建設實施綱要》貫徹落實；嚴格執行黨政主要負責人履行推進法治建設第一責任人職責制度，將履行推進法治建設第一責任人職責列入年終述職，將推進法治建設情況作為黨政領導班子和領導干部考核的重要內容。
（二）突出重點抓落實，積極推進法治醫保建設。
1.穩步提升待遇保障水平。一是落實生育支持政策。在科學評估醫保基金承受能力的基礎上，提高職工產前檢查待遇標準，將居民醫保參保人產前檢查納入基金支付范圍，合理確定輔助生殖技術治療門診年度最高支付標準。二是完善醫療救助制度，優化保障范圍、標準、資金籌集、服務管理等。三是提高職工醫保門診共濟保障待遇，取消備選門診只能選定一家醫院的限制，上調報銷比例。四是調高艾滋病門診特定病種年度最高支付限額。
2.落實籌資合理調整機制。一是合理調整職工醫?；I資標準，2024年1月1日起至2025年12月31日實行階段性降費，用人單位繳費費率從6.5%下調至6.0%，截至2024年12月，為全市約4.8萬家用人單位及靈活就業人員減輕負擔約1.88億元。二是落實居民醫保籌資標準調整，首次實現個人繳費標準增幅（20元）低于各級財政補助增幅（30元）。
3.加強定點零售藥店統籌管理。將全市1700多家定點零售藥店通過“醫藥通”平臺接入國家醫保信息平臺，納入醫保統籌管理范圍。一是擴大醫藥服務供給，為參保人提供更好的用藥需求保障，開通職工醫保個人賬戶和醫保統籌基金直接結算服務；二是進一步提升我市參保人使用醫保個人賬戶和就醫購藥的便利性、可及性，參保人可憑定點醫療機構通過國家醫保電子處方中心推送到定點零售藥店的外配電子處方進行配藥，并直接享受醫保結算，免去跑腿麻煩；三是建立醫保藥品等基礎數據庫，使用國家和省統一編碼，所有藥品“進銷存”“追溯碼”以及醫保結算信息、醫保個人賬戶消費明細等數據上傳到國家醫保信息平臺，接受醫療保障部門監管，有效守護醫?；鸢踩?。
4.大力推動醫保支付方式改革。一是深入開展DIP付費改革。2023年全市住院醫療費用年終清算，居民醫保基金結余1.2億元，連續兩年實現“收支平衡、略有結余”，DIP付費醫保基金支付率102.77%。二是優化中醫優勢住院病種付費政策。將體現中醫特色診治優勢的費用占比要求下調至65%，將中醫優勢住院病種分值加成15%。三是針對人口老齡化和就診率人群結構，適時調整居民醫保普通門診人頭包干定額，并建立“結余留用、合理超支分擔、激勵約束”結算方式，調整后“一老一小”包干定額標準從每人每年79元提高到91元（含一般診療費）。四是落實康復病種按床日付費支付方式改革，將康復病種納入DIP付費。
5.完善藥品醫用耗材供應保障體系。一是常態化制度化開展藥品、醫用耗材集中帶量采購，持續推動集采“擴圍提質”。截至目前，執行國家和省、市組織的23個批次1006個品種藥品和34個批次274個品種醫用耗材集中帶量采購。二是落實國家集采結余留用和采購周轉金預付政策，按考核結果撥付至各醫療機構結余留用資金2000.54萬元，預付26批次藥品和醫用耗材采購周轉金1億元，進一步提升醫療機構和醫務人員參與國家組織藥品集中采購工作的積極性。三是落實年度考核機制，全市113家醫療機構在2023年年度考核中扣款，合計883.84萬元。通過發揮考核“指揮棒”作用，有效激發醫療機構自覺執行和規范采購行為的內生動力，醫療機構平臺采購率穩步提升。四是創建“醫療機構采購補充管理”功能模塊。針對以往配送企業和生產企業對部分醫療機構在平臺發起的議價邀約、采購合同和訂單不響應、不配送的頑疾，推動廣州醫用耗材采購平臺開發功能模塊，為醫療機構采購臨床確需使用的醫用耗材，提供建立合同、下單采購、收貨確認、支付的平臺交易全流程通道。全市通過該模塊下單采購1.9億元。
6.推進就醫支付服務模式改革。一是繼續推進“雙通道”藥品電子處方流轉。523種藥品納入“雙通道”管理，15家醫藥機構已實現處方流轉9449筆。二是推動“信用+”醫療惠民創新。加快推進“醫療費用報銷一件事”“先診后付”信用就醫工作進程，建成覆蓋就醫繳費、醫保報銷和商保理賠等全環節的“清遠醫保智慧醫療惠民平臺”（簡稱“醫閃付”平臺），于12月25日正式上線。實現看病就醫“無感支付”，并在全省首創一站式“商保直賠”新模式，為就醫流程“減材料、減環節、減時間”，極大改善了群眾就醫體驗。目前，有1家試點醫院和1家商業保險公司已上線“醫閃付”平臺，后續將推動更多的定點醫療機構和保險公司上線“醫閃付”平臺，為助力“百千萬工程”貢獻醫保力量。
7.做好醫療服務價格管理和藥品價格監測工作。一是建立靈敏有度的醫療服務價格動態調整機制。開展公立醫療機構醫療服務價格動態調整評估。完成“護理費”等173項修訂醫療服務項目價格平移，完成12項輔助生殖類醫療服務項目、第二、三批國家價格規范治理項目及新修訂40項、新納入56項基本醫療服務等項目定價并公布執行。做好特需醫療服務項目備案及新增醫療服務項目管理工作。二是完善藥品價格監測預警和處置機制。常態化對全市187家醫療機構藥品價格進行監測和預警，對存在藥價可疑數據的95家醫療機構，督促其調整價格，嚴格執行藥品零加成等政策。
8.加大醫保法規宣傳力度，營造良好社會氛圍。一是突出陣地宣傳。在市、縣兩級電視臺開展了整月跟蹤報道；在市屬重點醫療機構附近設置了10個大型宣傳欄宣傳相關標語；在醫療機構人員密集及流動較大的地點，如各科室門口、收費處、藥房等張貼宣傳海報、發放宣傳手冊，并通過現場宣講、LED電子屏滾動播放防欺詐騙保宣傳標語等方式進行宣傳。各縣、市（區）積極發動鄉鎮政府、村（居）委會、定點醫療機構、村衛生站張貼宣傳海報。截至目前，全市共張貼海報76000余份、派發宣傳單30000余張。二是結合監管強化宣傳。各級醫保部門結合日常監管工作，深入轄區定點醫療機構、定點藥店開展宣傳工作，向群眾派發宣傳單張，有針對性地宣傳醫保政策、欺詐騙保行為的嚴重性及舉報渠道，警示教育群眾，提高自覺維護醫?；鸢踩囊庾R。三是深入基層開展宣傳。發動鄉鎮醫護人員深入基層走進鄉村，通過開展義診活動，向群眾宣傳醫保政策、解讀基金監管相關知識，讓群眾認識到打擊欺詐騙保行為和維護自身合法權益的重要性。通過在企業懸掛橫幅、發放宣傳物資、宣傳單張、舉辦講座等方式，深入企業開展宣傳，進一步增強企業員工對醫保政策的理解及共同維護醫保基金安全的意識。四是舉辦培訓班有針對性宣傳。我局在全市范圍內開展了多期面向醫保部門、醫藥機構工作人員的醫保基金監管業務培訓班，讓醫保部門和醫藥機構工作人員懂法、知法、守法。縣（市）級醫保部門也積極組織召開各種宣傳培訓會議，不斷提高基金監管能力和水平。五是征集打擊欺詐騙保宣傳畫。為做好醫?；鸨O管相關法律法規科普宣教工作，進一步提升宣傳效果，充分調動激發群眾參與維護醫?；鸢踩姆e極性和主動性，我局面向中小學生廣泛征集打擊欺詐騙保宣傳畫，得到學生及家長的積極響應，共篩選出45份優秀作品報送至國家、省醫保局。
（三）提升基金監管能力，強化基金監管。
1.多措并舉加強監管，維護醫?；鸢踩?。一是深入開展醫療機構自查自糾工作。嚴格落實《醫療保障基金使用監督管理條例》，通過自查自糾，糾治在臨床手術、檢查檢驗、康復理療、精神類疾病等診療項目中存在的串換診療項目、重復收費、分解收費、超標準收費、過度檢查、過度檢驗、過度診療等違法違規使用醫保基金行為。截至目前，全市共收到114家醫療機構自查自糾后退回醫?；鸬?647.84萬元。二是按照國家和省部署，進一步深入推進醫保基金智能審核和監控，積極推進智能監控子系統事前提醒、事中審核、事后處理功能模塊的應用。三是加大行政處罰力度。截至目前全市共行政處罰87宗，已追回違規使用醫?；?905.22萬元，行政罰款共2245.95萬元。
2.推進行政執法規范化建設，提升執法能力和水平。一是建設高素質醫保基金監管隊伍。要求全體干部學法、知法、懂法，掌握憲法和社會保險法、醫療保險法律法規的各項規定，堅持依法行政，在法治軌道上開展醫保工作。目前我局干部取得執法證有59人，全局持證率為92%。二是強化基金監管執法崗位全員培訓。采取專題培訓、以會代訓、送學培訓、跟班學習等線上線下相結合的方式，著力提升執法人員能力和水平，打造一支專業化、規范化的監管隊伍。同時積極引入第三方專業機構的力量，充實監管隊伍，增強監管工作的專業性，彌補監管隊伍人員數量和專業結構的不足，提升基金監管能力。三是貫徹落實《廣東省人民政府關于全面推行行政執法公示制度執法全過程記錄制度重大執法決定法制審核制度的實施方案》，落實重大違法行為或情節復雜的行政處罰案件集體討論制度，建立法律專家協助行政執法案件審查機制，充分發揮政府法律顧問、公職律師作用，確保審查意見的準確性、專業性。我局現有2名公職律師，并聘請常年法律顧問，為規范行政執法提供有力支撐。
（四）全面推進政務公開，有效化解社會矛盾糾紛。
一是全面推進政務公開，建設陽光醫保。我局在微信公眾號、官網等渠道及時發布各類醫保政策法規、醫保繳費、醫保待遇、醫療救助等信息，保障人民群眾依法獲取醫保政策信息，為促進政府職能轉變、建設法治政府發揮積極作用。二是強化對行政權力的制約和監督。自覺接受黨內監督、人大監督、民主監督、司法監督，強化行政機關內部監督，自覺接受社會監督，及時受理群眾咨詢投訴，目前受理12345政務熱線49宗，按期答復率100%。同時加大與相關部門的協調配合，有效預防和化解社會矛盾。
二、存在問題
我局雖在法治政府建設工作上取得一定成績，但在實際工作中仍有不足。
?。ㄒ唬┮婪ㄐ姓芰λ接写M一步提高。執法人員執法經驗不足，執法能力和水平有待提升。醫?；鸨O管形勢仍然嚴峻。全市定點醫藥機構近2000家，監管力量嚴重不足，違法違規使用醫?；鹦袨槠毡榇嬖冢墼p騙保手段花樣翻新隱蔽。
?。ǘο录夅t保部門執法監督力度不夠。僅通過案卷評查的方式對下級醫保部門規范行政執法裁量權工作進行監督檢查，監督方式過于單一。
?。ㄈ┩苿俞t保行政執法領域信息化建設仍需加強。目前國家醫保信息平臺部分功能模塊缺失，仍未能滿足參保群眾對醫保領域日益增加的經辦業務需求。在一些新領域缺乏有效監管手段。
（四）普法宣傳實效仍有待提升。普法宣傳的方式比較傳統，創新力度仍然不夠。普法宣傳的質量和效果有待進一步提升完善。
三、下一步工作計劃
下階段，我局將進一步學習貫徹黨的二十大和二十屆二中、三中全會精神，全面落實法治政府建設工作各項要求，推進新時代醫保事業改革發展。一是強化法治隊伍建設，增強全體干部隊伍的法治思想意識，進一步提升行政執法水平，著力打造一支覆蓋全市的專業化、規范化醫保執法隊伍。二是常態化開展醫保系統案卷評查工作，加強對下級醫保部門的執法業務指導和監督。三是持續推進醫保領域信息化建設，利用信息化手段規范執法程序，提升監管水平，提高執法質量。四是繼續創新宣傳方式，加強醫保領域法律法規和政策宣傳。
清遠市醫療保障局
2024年12月30日
