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　　〔主動公開〕

　　清醫保待函〔2024〕46號

清遠市醫療保障局關于市政協八屆三次會議第20240235號提案答復的函

尊敬的陳云瑚委員：

　　您提出的《關于支持家庭醫生簽約服務等醫保政策落地的提案》（第20240235號）已收悉，現答復如下：

　　根據國家、省醫保工作部署和深化醫改等要求，近年來我局不斷完善醫療保障相關政策，推動DIP付費結算辦法、待遇清單制度、職工門診共濟保障、緊密型縣域醫共體醫保支付方式綜合改革試點等政策落地落實，并結合我市基金運行、醫療服務能力和參保群眾需求等實際情況，進一步完善康復病種長期住院、優化調整普通門診醫保支付、提高門特門慢病種支付限額及生育待遇提高等醫保待遇政策，進一步構建多層次的醫療保障體系。

　　一、家庭醫生簽約服務相關醫保政策基本情況

　　根據《關于印發清遠市家庭醫生簽約服務包收付費實施方案（試行）的通知》（清衛〔2017〕200號）有關安排，醫保基金每人每月應支付簽約服務費標準3.5元/月，由基本醫療保險支付家庭醫生簽約服務費部分從普通門診定額包干費中列支，同時對符合范圍的醫療服務項目按規定納入普通門診報銷，并實現按人頭包干的結算辦法，按我市普通門診醫保支付相關政策結算。

　　二、家庭病床的醫療保障醫保支付基本情況

　　按照省醫保局工作部署，目前正在推進我市康復病種醫保支付方式改革工作，為進一步滿足失能人員、老人幼兒等特殊群體康復醫療需求，推動醫保支付支持家庭病床服務體系的建設，擬明確經衛生健康行政部門認定具備提供家庭病床服務資質的定點醫療機構，收治符合家庭病床康復醫療條件的參保人，從建床至撤床視為一次住院，期間由定點醫療機構具有資質的醫護人員（含家庭醫生）對其提供的合理檢查、治療、康復及護理等醫療服務，屬于醫療保障目錄范圍的納入醫保支付。同時我市已對家庭診療項目如家庭巡診、家庭病床建床費、家庭病床巡診費、家庭腹膜透析治療等制定醫保項目編碼、收費編碼和支付標準。

　　三、普通門診醫保結算辦法相關情況

　　（一）為進一步建立健全門診共濟保障機制，提高職工醫保參保人普通門診統籌待遇水平，我市于2023年正式執行《清遠市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則》，該《細則》規定，職工醫保門診包干定額由原來72元/人/年，提高至200元/人/年；基層醫療機構門診支付比例從55%提高到在職職工85%、退休職工90%；職工醫保參保人除定點一家基層醫療機構外，全市所有二級及以上定點醫療機構均作為備選門診，無需選點便可享受每年400元/人的門診共濟保障待遇。按全市職工醫保參保人數計算，通過本次改革，用于職工醫保普通門診基金支付每年增加約1.02億元。

　　（二）2023年度居民普通門診按照72元/人/年的定額標準進行醫保基金清算支付，清算結果顯示，我市開展普通門診業務的定點醫療機構門診結算基本實現收支平衡，全市通過醫保基金普通門診結余留用分配金額達到863.96萬元，有122家定點醫療機構門診結算實現醫保基金超額支付；37家因未嚴格落實控費，大檢查、大處方等導致出現結算差額，其中基層定點醫療機構13家，基層定點醫療機構醫保基金結算差額率為7.7%。從全市清算結果來看，并未出現大部分基層定點醫療機構門診統籌結算存在差額的情況。

　　（三）為進一步提高居民醫保門診統籌基金的使用率和統籌共濟水平，保障定點醫療機構基金結算和運行，2024年我局印發了《關于優化調整我市城鄉居民基本醫療保險普通門診費用結算方式的通知》，進一步優化完善我市居民醫保普通門診結算。一是結算方式由“定額包干、年度結算、超支不補”調整為以定額包干、月度預付、年終清算的方式進行結算，并建立總額控制、結余留用、合理超支分擔的激勵約束機制；二是根據本市居民醫保參保人群的年齡、就診頻次及醫療費用占比等情況，將“一老一小”（0至7歲，61歲以上）人員包干定額提高至84元/人/年；三是對為參與“先導計劃”人群提供醫療服務的基層定點醫療機構，每人每年支付25元包干費用；四是建立村醫保APP使用和結算激勵機制，對符合規定的定點醫療機構和村醫衛生站進行激勵，激勵金額單獨支付，不占包干金額。通過本次優化調整，用于居民醫保普通門診基金支付每年增加約2500萬元。

　　（四）《轉發人力資源和社會保障部關于印發2013年醫療生育保險工作要點的通知》（粵人社辦〔2013〕117號）規定：“普通門診統籌主要采用按人頭付費方式，并將一般診療費納入普通門診統籌結算服務，不得按次與醫療機構結算。”目前我市基層醫療機構一般診療費按每人每年7元的標準納入普通門診統籌結算范圍，根據我市參保人選點基層醫療機構人數，每年一般診療費醫保基金支付約1400萬元。

　　三、下一步工作

　　下一步，我局將按照家庭醫生簽約服務工作部署要求，繼續配合做好家庭醫生簽約服務工作，并結合醫保基金運行情況，完善對家庭醫生簽約服務醫保基金支付的相關規定。同時，按照“保基本、廣覆蓋”要求，不斷完善醫療保障體系，按照國家和省醫保工作部署，加快推進長期護理險、輔助生育納入醫保等相關政策的落實。注重從基金使用率、參保人滿意度及醫療機構基金支付水平等方面，切實做好各項醫療保障政策實施效果的監測，并視實際情況適時調整有關政策，保障參保群眾最基本的醫保權益。

　　感謝您對我市醫療保障工作的關心支持！

　　清遠市醫療保障局

　　2024年7月30日