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　　〔主動公開〕

　　清醫(yī)保待函〔2024〕46號

清遠市醫(yī)療保障局關(guān)于市政協(xié)八屆三次會議第20240235號提案答復(fù)的函

尊敬的陳云瑚委員：

　　您提出的《關(guān)于支持家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等醫(yī)保政策落地的提案》（第20240235號）已收悉，現(xiàn)答復(fù)如下：

　　根據(jù)國家、省醫(yī)保工作部署和深化醫(yī)改等要求，近年來我局不斷完善醫(yī)療保障相關(guān)政策，推動DIP付費結(jié)算辦法、待遇清單制度、職工門診共濟保障、緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式綜合改革試點等政策落地落實，并結(jié)合我市基金運行、醫(yī)療服務(wù)能力和參保群眾需求等實際情況，進一步完善康復(fù)病種長期住院、優(yōu)化調(diào)整普通門診醫(yī)保支付、提高門特門慢病種支付限額及生育待遇提高等醫(yī)保待遇政策，進一步構(gòu)建多層次的醫(yī)療保障體系。

　　一、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)醫(yī)保政策基本情況

　　根據(jù)《關(guān)于印發(fā)清遠市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包收付費實施方案（試行）的通知》（清衛(wèi)〔2017〕200號）有關(guān)安排，醫(yī)保基金每人每月應(yīng)支付簽約服務(wù)費標準3.5元/月，由基本醫(yī)療保險支付家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費部分從普通門診定額包干費中列支，同時對符合范圍的醫(yī)療服務(wù)項目按規(guī)定納入普通門診報銷，并實現(xiàn)按人頭包干的結(jié)算辦法，按我市普通門診醫(yī)保支付相關(guān)政策結(jié)算。

　　二、家庭病床的醫(yī)療保障醫(yī)保支付基本情況

　　按照省醫(yī)保局工作部署，目前正在推進我市康復(fù)病種醫(yī)保支付方式改革工作，為進一步滿足失能人員、老人幼兒等特殊群體康復(fù)醫(yī)療需求，推動醫(yī)保支付支持家庭病床服務(wù)體系的建設(shè)，擬明確經(jīng)衛(wèi)生健康行政部門認定具備提供家庭病床服務(wù)資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)，收治符合家庭病床康復(fù)醫(yī)療條件的參保人，從建床至撤床視為一次住院，期間由定點醫(yī)療機構(gòu)具有資質(zhì)的醫(yī)護人員（含家庭醫(yī)生）對其提供的合理檢查、治療、康復(fù)及護理等醫(yī)療服務(wù)，屬于醫(yī)療保障目錄范圍的納入醫(yī)保支付。同時我市已對家庭診療項目如家庭巡診、家庭病床建床費、家庭病床巡診費、家庭腹膜透析治療等制定醫(yī)保項目編碼、收費編碼和支付標準。

　　三、普通門診醫(yī)保結(jié)算辦法相關(guān)情況

　　（一）為進一步建立健全門診共濟保障機制，提高職工醫(yī)保參保人普通門診統(tǒng)籌待遇水平，我市于2023年正式執(zhí)行《清遠市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則》，該《細則》規(guī)定，職工醫(yī)保門診包干定額由原來72元/人/年，提高至200元/人/年；基層醫(yī)療機構(gòu)門診支付比例從55%提高到在職職工85%、退休職工90%；職工醫(yī)保參保人除定點一家基層醫(yī)療機構(gòu)外，全市所有二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)均作為備選門診，無需選點便可享受每年400元/人的門診共濟保障待遇。按全市職工醫(yī)保參保人數(shù)計算，通過本次改革，用于職工醫(yī)保普通門診基金支付每年增加約1.02億元。

　　（二）2023年度居民普通門診按照72元/人/年的定額標準進行醫(yī)保基金清算支付，清算結(jié)果顯示，我市開展普通門診業(yè)務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)門診結(jié)算基本實現(xiàn)收支平衡，全市通過醫(yī)保基金普通門診結(jié)余留用分配金額達到863.96萬元，有122家定點醫(yī)療機構(gòu)門診結(jié)算實現(xiàn)醫(yī)保基金超額支付；37家因未嚴格落實控費，大檢查、大處方等導(dǎo)致出現(xiàn)結(jié)算差額，其中基層定點醫(yī)療機構(gòu)13家，基層定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保基金結(jié)算差額率為7.7%。從全市清算結(jié)果來看，并未出現(xiàn)大部分基層定點醫(yī)療機構(gòu)門診統(tǒng)籌結(jié)算存在差額的情況。

　　（三）為進一步提高居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金的使用率和統(tǒng)籌共濟水平，保障定點醫(yī)療機構(gòu)基金結(jié)算和運行，2024年我局印發(fā)了《關(guān)于優(yōu)化調(diào)整我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診費用結(jié)算方式的通知》，進一步優(yōu)化完善我市居民醫(yī)保普通門診結(jié)算。一是結(jié)算方式由“定額包干、年度結(jié)算、超支不補”調(diào)整為以定額包干、月度預(yù)付、年終清算的方式進行結(jié)算，并建立總額控制、結(jié)余留用、合理超支分擔的激勵約束機制；二是根據(jù)本市居民醫(yī)保參保人群的年齡、就診頻次及醫(yī)療費用占比等情況，將“一老一小”（0至7歲，61歲以上）人員包干定額提高至84元/人/年；三是對為參與“先導(dǎo)計劃”人群提供醫(yī)療服務(wù)的基層定點醫(yī)療機構(gòu)，每人每年支付25元包干費用；四是建立村醫(yī)保APP使用和結(jié)算激勵機制，對符合規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)和村醫(yī)衛(wèi)生站進行激勵，激勵金額單獨支付，不占包干金額。通過本次優(yōu)化調(diào)整，用于居民醫(yī)保普通門診基金支付每年增加約2500萬元。

　　（四）《轉(zhuǎn)發(fā)人力資源和社會保障部關(guān)于印發(fā)2013年醫(yī)療生育保險工作要點的通知》（粵人社辦〔2013〕117號）規(guī)定：“普通門診統(tǒng)籌主要采用按人頭付費方式，并將一般診療費納入普通門診統(tǒng)籌結(jié)算服務(wù)，不得按次與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。”目前我市基層醫(yī)療機構(gòu)一般診療費按每人每年7元的標準納入普通門診統(tǒng)籌結(jié)算范圍，根據(jù)我市參保人選點基層醫(yī)療機構(gòu)人數(shù)，每年一般診療費醫(yī)保基金支付約1400萬元。

　　三、下一步工作

　　下一步，我局將按照家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作部署要求，繼續(xù)配合做好家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，并結(jié)合醫(yī)保基金運行情況，完善對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)醫(yī)保基金支付的相關(guān)規(guī)定。同時，按照“保基本、廣覆蓋”要求，不斷完善醫(yī)療保障體系，按照國家和省醫(yī)保工作部署，加快推進長期護理險、輔助生育納入醫(yī)保等相關(guān)政策的落實。注重從基金使用率、參保人滿意度及醫(yī)療機構(gòu)基金支付水平等方面，切實做好各項醫(yī)療保障政策實施效果的監(jiān)測，并視實際情況適時調(diào)整有關(guān)政策，保障參保群眾最基本的醫(yī)保權(quán)益。

　　感謝您對我市醫(yī)療保障工作的關(guān)心支持！

　　清遠市醫(yī)療保障局

　　2024年7月30日