2023年，清遠市醫療保障局堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的二十大精神，堅決落實省、市各項工作部署，深化醫保制度改革，優化提升醫保待遇水平，強化醫藥服務管理，加強醫保基金監管。截至12月底，全市基本醫療保險參保人數為392.62萬人，職工醫保當期總收入37.83億元，當期總支出27.66億元，當期結余10.17億元；居民醫保當期總收入32.33億元，當期總支出30.71億元，當期結余1.62億元。
一、工作舉措及成效
（一）黨建引領聚合力，筑牢政治忠誠。
深入開展主題教育，抓實理論學習，深刻領悟“兩個確立”的決定性意義，堅決筑牢醫保系統政治忠誠，全面貫徹落實黨中央關于醫療保障工作的決策部署，把國家、省、市的相關要求細化為我市醫保系統的具體工作舉措，選定新生兒醫保公共服務、“雙通道”藥品管理、中醫優勢病種三個專題開展調研，把主題教育成果轉化為解難題促發展的強大動力。扎實做好意識形態工作，加強政策解讀和引導，提升輿情防范意識和能力。
（二）圍繞中心抓落實，服務發展大局。
貫徹新發展理念，落實省委“1310”具體部署和市委“十大行動方案”，用心用情提升醫保公共服務質量，努力發揮醫療保障在助力城鄉區域協調發展和“百縣千鎮萬村高質量發展工程”中的作用。一是支持我市制造業高質量發展。及時印發文件，明確2024年1月1日起全市所有職工基本醫療保險用人單位繳費費率從6.5%降至6.0%，預計2024年可為用人單位（含靈活就業人員）減負1.88億元。二是助力推進廣清一體化。調整和優化省職教城參保學生繳費、待遇保障以及校內門診定點等政策，從參保繳費、異地就醫“一站式”結算、普通門診包干服務等方面優化服務，積極引導省職教城學生在清遠參保，目前，省職教城已有2萬多學生在清遠登記參保。助力紡織服務產業有序轉移，多次到園區開展工作調研、業務對接和政策宣傳，圍繞參保繳費、醫保關系轉移接續、待遇享受等，提供“菜單式”“一對一”服務。三是積極推進醫保公共服務均等化。進一步優化異地就醫結算服務，省內及跨省均可實現門診、住院（含生育住院）醫療費用直接結算，省內可免備案直接結算，跨省就醫全面實現線上備案。普通門診“一站式”結算服務延伸至全市1361家村級衛生站；“粵醫保”公服平臺上線功能醫保公共服務功能58項，上線率98%；經辦服務辦事流程進一步優化，線上功能全面，村級服務實現全覆蓋；醫保碼及醫保移動支付應用逐步落地。
（三）深化醫保支付方式改革，提高基金使用效率。
一是不斷完善醫保基金分配方式。通過建立醫療機構費用偏離值、自費率、重復住院等多項指標考核機制，引導醫療機構自覺控費，住院費用快速增長的趨勢得到了明顯扭轉。2022年年終清算從醫療機構實際統籌記賬與年度決算總控差額最高5.5億元轉變為實現結余0.87億元，居民醫保基金8年來首次恢復收支平衡。二是進一步深化按病種分值付費（DIP）改革。制定出臺我市按病種付費改革方案，2023年1月1日起全面實施。在市內實行住院可用基金總額控制，對定點醫療機構實行“總額預算、按月預付、分值計算、年終清算”，建立了基于我市實際的DIP目錄庫，包括核心病種5260種、綜合病種603種，各類病種統一納入DIP管理，標準化定位病種分值和病種單價，實現病例的標準化支付，根據各定點醫療機構的技術水平和服務能力，更科學、合理、客觀地結算醫保基金。三是推動醫保付費政策向中醫藥傾斜。將首批廣東省醫療機構制劑“嶺南名方”品種納入基本醫保支付范圍，確定165種符合我市實際的中醫優勢住院病種并調整分值加成政策，優化中醫藥費用占比條件，將中醫特色診療優勢費用占比加成條件的比例下降5%。四是全面落實醫療保障待遇清單管理制度改革。2023年1月1日起實施醫療保障待遇清單制度，實現決策權限清晰合規、制度體系統一規范、保障標準合理均衡，進一步夯實基本醫保省級統籌工作基礎。落實基本醫療保險籌資及待遇動態調整，已下發文件對2024年度我市職工基本醫療保險繳費基數、大病保險起付標準、靈活就業人員最高支付限額進行調整。
（四）深化藥品和醫用耗材采購制度改革，進一步減輕群眾就醫負擔。
落實國家、省集采成果，執行國家、省組織的16個批次615個藥品及19個批次165個品種醫用耗材集中帶量采購，分別最高完成約定采購量的239.21%和185.66%，預撥付采購周轉金1.29億元。落實藥品和醫用耗材集中采購醫保資金結余留用政策，按考核結果撥付結余留用金額共3208.56萬元。進一步推進“信用管理”“銀行擔保”“年度考核”三個機制，規范采購行為，保證藥品、醫用耗材供應和及時回款，藥品、醫用耗材平臺采購率明顯提高，采購成本進一步降低，得到省醫保局和市領導的肯定。截至2023年11月，全市醫療機構藥品及醫用耗材采購總金額分別為16.47億元、10.21億，平臺采購占比分別為98.94%、94.52%。2023年藥品采購成本下降37.06%，截至2023年11月，全市節約藥品采購金額約6.1億元。
（五）保持打擊欺詐騙保高壓態勢，維護醫保基金安全。
深入開展醫療機構自查自糾工作，全市醫療機構提交自查自糾報告152份，退回醫保基金1313.61萬元已經全部到賬。由各縣（市、區）醫保局分管領導帶隊交叉檢查了30家醫院，涉及違法違規金額共計2778.17萬元。通過智能審核、自查自糾、現場檢查、交叉檢查等多種手段，共追回醫保基金5157.82萬元，行政罰款2592.31萬元，2宗涉嫌騙保案件已移交公安部門，兌現投訴舉報獎勵1人，基金監管工作連續2年獲得全省第四名的好成績。
（六）發揮醫療保障支撐作用，有效保障重點群體。
1.落實新冠病毒“乙類乙管”特殊保障實現平穩過渡。新冠病毒感染患者住院延續前期特殊醫療保障政策，醫保基金支付相關住院費用7854.4萬元，門急診在基層定點醫院報銷水平提高，實施按項目付費。
2.鞏固拓展醫保脫貧攻堅成果。2023年將獨生子女死亡家庭納入資助參保特殊人員范圍，擴大范圍后我市14類特殊人員共24.19萬人參加居民醫保個人繳費由市級醫療救助基金全額資助，合計8466.29萬元。優化調整大病保險待遇政策，對符合規定的困難群體下調起付標準，并提高支付比例。1-11月，醫療救助54.47萬人次，救助金額1.61億元。清遠惠民保上線以來賠付超8000萬元。推動成立“清遠罕見病關愛中心”，開展“罕見病關愛”慈善公益捐贈等系列活動。
3.完善全生命周期醫療保障。落實“出生一件事”集成化辦理機制；落實生育保險政策和積極生育支持措施，生育住院醫療費用納入醫保基金“一站式”結算，產前檢查實行定額補助，宮頸癌、乳腺癌等納入門診特定病種保障范圍，失業人員由失業基金代繳生育保險費并享受生育津貼等同等醫保待遇。支持醫養結合，符合條件的養老機構內設的醫療機構可申請醫保定點，報備后按床日付費，且不納入年度住院率、跨區率、重復住院率等考核。
4.深化“兩病”門診用藥保障。高血壓、糖尿病“兩病”保障實現職工和居民全覆蓋，準入權限下放到二級定點醫療機構，“兩病”納入慢性病門診長期處方管理范圍，實現“兩病”門診復診處方流轉服務。推動緊密型縣域醫共體醫保支付方式綜合改革，支持連州市醫共體總院以高血壓、2型糖尿病為重點，免費發放藥物，提高患者治療及隨訪的依從性，近三年連州市高血壓、2型糖尿病患者住院率明顯下降。
（七）解決醫保領域急難愁盼問題，切實為民辦實事。
一是推進新生兒“院內一站式參保”。取消新生兒父母本地戶籍或本地參保的限制，將新生兒參保登記服務下沉至定點醫療機構，新生兒（年均約5萬人）出生后可即時在醫院參保登記，并開通“粵醫保”線上辦理通道，實現“一站式”參保繳費和費用結算，切實保障新生兒醫療保障權益。二是暢通“雙通道”藥品電子處方流轉。我市第一批接入醫保電子處方流轉中心的試點醫療機構2家、第一批試點藥店4家，12月30日正式開通“雙通道”藥品電子處方流轉后，參保人每次購藥跑腿用時從半天甚至數天減少到半小時至1小時，實現“數據多跑路、群眾少跑腿”；并且可使用個人賬戶余額支付，參保人無需提前墊資，每年可受惠約10萬人次。三是優化調整我市職工醫療保險門診共濟保障政策。出臺政策，明確自2024年起1月起，調整優化職工醫療保險門診共濟保障政策，取消職工醫保備選門診只能選定一家二級及以上定點醫療機構的限制，全市職工參保人無需再進行備選門診選點，在全市所有二級及以上定點醫療機構均可“一站式”結算備選門診醫療費用并享受門診共濟待遇，在職、退休人員三級醫療機構報銷比例從55%、60%提高到70%和75%。四是開展口腔種植醫療服務專項治理破解“種牙貴”難題。聚焦價格、管理、服務三個方面開展專項治理，集采后口腔種植體系統平均為900余元，單牙種植用牙冠平均價格300余元，一、二、三級醫療機構種植牙單顆常規全流程原則上分別控制在3389.9元、3632元、4035.6元以內，常規單顆種植牙醫療服務全流程價格（不含種植牙和牙冠等耗材）從平均6579.4元降為平均為3770.2元，整體降幅達42.7%。五是建立醫保服務短信提醒機制。醫保部門主動篩查人員名單定向提醒告知已符合醫保退休條件的參保人及時辦理在職轉退休業務，累計發送短信8000余人，從傳統的參保群眾“自助查”轉變到醫保經辦部門“主動送”。
二、存在的問題和困難
一是參保擴面壓力增大。截至2023年11月，我市基本醫療保險參保人數已達到全市常住人口的98%，擴面空間不大，且居民醫保繳費逐年增加，2024年達到380元/人，逐步接近珠三角城市繳費標準，參保擴面壓力增加。且我市勞動力輸出量較大，外出勞務人員選擇待遇水平更高的就業地參保導致參保人數有所下降。
二是縣級醫保經辦體制尚未理順。目前我市僅有市直、清城、連州、英德實現了醫保經辦工作的移交及承接后的正常運行，清新、佛岡、陽山、連南、連山等5個縣（區）尚未實現經辦移交，均委托當地社保經辦機構代辦。
三、下一步工作計劃
（一）加強黨對醫療保障工作的全面領導。持之以恒把貫徹落實習近平新時代中國特色社會主義思想作為首要政治任務，堅定不移把習近平總書記重要講話精神落實到工作中，推動醫療保障事業高質量發展。進一步壓緊壓實管黨治黨責任，嚴格落實領導干部“一崗雙責”，切實抓好黨風廉政建設。
（二）繼續深入推進DIP醫保支付方式改革工作。推動DIP付費政策的落實，加強業務指導，督促醫療機構切實提高病案首頁填報及醫保結算清單上傳質量；提高經辦服務能力，推動DIP付費各項配套政策的落實；根據中醫優勢住院病種費用結算、基層病種費用結算及醫保基金運行情況，適時調整有關政策。探索推動康復治療等長期住院病種的醫保支付方式改革。及時完成2023年年終清算工作。
（三）持續做好醫療費用“一站式”結算工作。依托全國統一的醫保信息平臺，全面優化本地就醫醫療費用“一站式”結算服務，配合健全省內異地和跨省異地就醫直接結算制度體系和經辦管理服務體系，提升異地就醫結算能力，提高異地就醫直接結算率。加強“村醫保”APP應用推廣工作，提高村（社區）衛生站普通門診“一站式”結算率。
（四）加快推進醫保信息化標準化建設工作。進一步做好醫保電子憑證便民服務應用工作，提高醫藥機構醫保電子憑證接入率，加大醫保電子憑證等信息化便民工具的宣傳工作。完善國家醫療保障信息平臺功能，推動病種分值月度預付模塊測試、上線，個人賬戶功能的優化等，結合我市醫保經辦實際情況，提出各項系統完善需求建議，做好網絡安全日常運維及建設工作，加強信息系統經辦權限管理。
（五）推進藥品醫用耗材采購工作常態化和制度化。一是繼續組織醫療機構完成國家、省、市組織藥品、醫用耗材集采各批次任務，落實集中采購相關配套政策及國家藥品集采醫保資金結余留用政策，保證藥品供應和及時回款，鞏固集采成效。二是進一步規范醫用耗材平臺采購工作，優化完善“清遠補充品種目錄”信息系統建設，充實目錄品種。三是探索實現醫療機構將原確需線下采購的品種通過平臺系統建立采購合同、下單采購、收貨確認、支付線上的采購交易全流程通道。四是加強對醫用耗材采購的監管，督促、引導醫院線上采購。
（六）深入推進“互聯網+”醫療服務醫保支付工作。進一步完善國談藥“雙通道”藥品管理機制，加強“雙通道”零售藥店管理工作。繼續推進電子處方流轉及醫保移動支付應用工作，總結經驗擴大“雙通道”處方流轉試點范圍，拓展參保患者用藥購藥渠道，提升藥品可及性，確保參保患者“買得到、報得了”。著力建設信用就醫無感支付平臺，實現“先看病、后付費”的就醫服務。
（七）繼續做好醫療服務價格管理工作。按省局統一部署完成人工關節、婦科計生、量表等相關類別醫療服務價格項目定價工作。積極配合做好醫藥價格指數編制工作，定期開展醫療服務價格監測和年度動態調整評估等工作。針對種植牙專項治理中存在的問題，持續做好價格執行情況、耗材費用等重點指標變化的監測工作，指導各相關醫療機構嚴格執行既定的調控目標，提高“三位一體”綜合治理執行率。
（八）進一步強化醫保基金監管。一是進一步完善智能審核信息系統，構建更高水平的信息化監管體系，推動數據指讀庫、事前事中監管等系統建設，助力基金監管工作精準精細發展；二是進一步提升監管行政執法水平，加快推進網上執法辦案、執法結果公示、信用體系建設等相關工作；三是進一步加大基金監管宣傳及培訓力度，構建全社會共同參與基金監管的格局；四是進一步做好聯合監管工作，同公安、衛健、市場監管等部門協調聯動，推動行業行風建設有序提升；五是進一步細化政策指導，以解決問題為導向，以做好服務為方向，為兩定機構及廣大參保人提供更優質服務，樹好醫保形象。
清遠市醫療保障局
2024年1月5日
