清遠市醫療保障局2023年法治政府建設年度報告
清醫保綜〔2023〕55號
2023年，我局堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹落實黨的二十大關于法治建設重大部署，深入學習宣傳貫徹習近平法治思想。在市委、市政府的正確領導下，根據《法治政府建設實施綱要（2021—2025年）》《廣東省法治政府建設實施綱要》《清遠市2023年全面依法治市工作要點》《清遠市2023年法治政府建設工作要點》要求，全面推進法治政府建設，深化醫保制度改革，優化提升醫保待遇水平，強化醫藥服務管理，加強醫保基金監管，發揮法治對醫療保障固根本、穩預期、利長遠的保障作用，不斷增加人民群眾對醫保的獲得感、幸福感、安全感，為推動我市高質量發展提供有力法治保障。現將有關工作情況匯報如下：
一、推進法治政府建設的主要舉措和成效
（一）加強組織領導，認真抓好學習貫徹
一是我局法治政府建設工作由局領導親自抓，定期召開法治政府建設工作會議，籌劃部署年度法治政府建設工作，制定具體工作計劃，落實責任人，強化責任擔當，穩步推進法治政府建設各項工作。二是結合主題教育，持續推進學習貫徹習近平法治思想走深走實；研究推動《法治政府建設實施綱要（2021-2025年）》《廣東省法治政府建設實施綱要》貫徹落實；嚴格執行黨政主要負責人履行推進法治建設第一責任人職責制度，將履行推進法治建設第一責任人職責列入年終述職，將推進法治建設情況作為黨政領導班子和領導干部考核的重要內容。
（二）突出重點抓落實，積極推進法治醫保建設
1.圍繞中心抓落實，服務發展大局。緊緊圍繞市委、市政府中心工作，發揮醫保紓困解難作用，助力優化營商環境，為清遠經濟社會高質量發展保駕護航。一是落實新冠病毒“乙類乙管”特殊保障實現平穩過渡。新冠病毒患者住院費用延續前期特殊醫療保障政策。提高新冠病毒門急診患者在基層醫保定點醫療機構的報銷水平，實施按項目付費。二是推進省職教城學生參保繳費和待遇保障工作。調整和優化參保學生繳費、待遇保障以及校內門診定點包干等醫保政策，從參保繳費、異地就醫“一站式”結算、普通門診服務協議、辦事綠色通道等多方面為職教城學生提供優質服務，逐步實現了省職教城師生在清遠醫療保障待遇“同城化”、服務“便捷化”。三是助力紡織服務產業有序轉移。多次到廣清紡織服裝產業有序轉移園開展工作調研、業務對接和政策宣傳，圍繞園區企業和職工最關心的參保繳費標準、醫保關系轉移接續、醫保報銷政策等方面，積極為企業和職工提供“菜單式”“一對一”服務。四是聚焦特殊群體優化托底保障。調整困難群體覆蓋范圍，2023年將獨生子女死亡家庭納入資助參保特殊人員范圍，擴大范圍后我市14類特殊人員共24.19萬人參加居民醫保個人繳費由市級醫療救助基金全額資助，合計資助8466.29萬元。優化調整大病保險待遇政策，對符合規定的困難群體下調起付標準，并提高支付比例。推動成立“清遠罕見病關愛中心”，通過“罕見病關愛”慈善公益捐贈等系列活動，倡導全社會共同關注和關愛罕見病人群。
2.深化改革解難題，提升管理質效。
（1）深化醫保支付方式改革。一是居民醫保基金8年來首次恢復收支平衡。考核醫療機構的費用偏離值、自費率、重復住院等多項指標，引導醫療機構自覺控費，改革實施三年后年終清算考核被扣分的醫療機構從72家下降到27家，不予支付金額下降3450萬元，醫療機構亂收治、亂檢查、大處方等不規范行為及不合理收費行為得到控制，住院費用快速增長的趨勢得到了明顯的扭轉，2022年年終清算從醫療機構實際統籌記賬與年度決算總控差額最高5.47億元轉變為實現結余0.87億元。2022年年終清算對合理治療、遵循實際醫療成本及使用高精端醫療技術的81家醫療機構實行結余留用正向激勵，并實施中醫優勢住院病種對應增加30%分值、精神病按床日結算、小型醫療機構無需參與控費指標考核等傾斜政策，引導醫療機構立足自身優勢病種錯位有序發展。二是進一步深化按病種分值付費（DIP）改革。2023年1月1日起，對全市定點醫療機構住院醫療費用全面實行 DIP 付費。建立我市DIP目錄庫，包括核心病種5260種（含基層病種、按床日結算病種及中醫優勢病種291種），綜合病種603種，實現各類病種統一納入DIP管理。發揮大數據優勢，標準化定位病種分值和病種單價，客觀反映疾病嚴重程度、治療復雜度和資源消耗水平，實現病例的標準化支付。在市內實行住院可用基金總額控制，對各定點醫療機構實行“總額預算、按月預付、分值計算、年終清算”，根據各定點醫療機構的技術水平和服務能力，更科學、合理、客觀地結算醫保基金。
（2）全面落實醫療保障待遇清單管理制度改革。2023年1月1日起實施醫療保障待遇清單制度，實現決策權限清晰合規、制度體系統一規范、保障標準合理均衡，進一步夯實基本醫保省級統籌工作基礎，基本醫療保險籌資及待遇根據城鎮單位在崗職工年平均工資和居民年人均可支配收入等因素的變化適時動態調整，適配我市經濟社會發展水平及基金支持能力，確保醫保基金運行安全和制度可持續發展。
（3）推進醫藥服務管理改革。一是深化藥品、醫用耗材集中帶量采購制度改革。落實國家、省集采成果，落實藥品集中采購醫保資金結余留用政策，進一步推進“信用管理”“銀行擔保”“年度考核”三個機制，規范采購行為，保證藥品供應和及時回款，持續深化藥品和醫用耗材采購改革，有效降低了藥品、醫用耗材的采購價格。二是依托“信用+”及“互聯網+”推進就醫支付服務模式改革。推進“信用+”醫療惠民創新，打造基于參保人信用、覆蓋門診、住院和商業保險理賠“一站式”結算等業務場景的就醫無感支付新型服務體系，探索實現“先看病、后付費”便民就醫新模式。繼續推進“互聯網+”醫療服務醫保支付及國談藥“雙通道”藥品管理工作落地落實。399個國談藥品全部納入“雙通道”管理，推進“雙通道”處方流轉試點工作，目前2家試點醫院和4家“雙通道”試點藥店已實現“雙通道”藥品電子處方流轉，其他符合條件的醫療機構和零售藥店也將陸續開通。做好新冠病毒“互聯網+”醫療服務醫保支付工作，推動參保人在“互聯網+”醫療服務定點醫療機構首診，診查費和藥品費納入醫保支付。三是開展口腔種植醫療服務專項治理破解“種牙貴”難題。聚焦價格、管理、服務三個方面，全力推動口腔種植醫療服務收費和耗材價格專項治理落實落地。一、二、三級醫療機構種植牙單顆常規全流程原則上分別控制在3389.9元、3632元、4035.6元以內；通過集采，口腔種植體系統平均為900余元，單牙種植用牙冠平均價格300余元。切實減輕群眾種植牙費用負擔。據統計，清遠市常規單顆種植牙醫療服務全流程價格在價格調控前平均為6579.4元（不含種植牙和牙冠等耗材），價格調控后平均為3770.2元，整體降幅達到了42.7%。
3.多措并舉強監管，維護基金安全。
一是深入開展醫療機構自查自糾工作。重點糾治串換項目收費、重復收費、分解收費、過度檢查、過度診療等行為，截至2023年11月底，全市共收到152家醫療機構自查自糾后退回醫保基金的1313.61萬元。二是扎實開展2023年度醫療保障基金交叉檢查工作。由各縣區醫保局分管領導帶隊交叉檢查，共抽取了30家醫院，檢查共發現醫療機構存在超標準收費、串換項目、套餐檢查、重復收費、違反診療規范過度診療等違法違規使用醫保基金問題線索399條，涉及違法違規金額共計2778.17萬元，目前各屬地醫保行政部門正在按程序依法依規處理。三是繼續加大行政處罰力度。截至目前共行政處罰49宗，全市醫保部門已追回違規使用醫保基金3694.69萬元，行政罰款共計1557.20萬元。
4.簡政放權優服務，方便群眾辦事。
一是實現全市醫保經辦服務村級全覆蓋。加快健全醫保公共服務網絡，推動醫保信息網絡向村級（社區）延伸，將適合基層辦理的事項有序下放至鄉鎮、村，全市行政村均可辦理醫保查詢、居民參保登記、變更門診定點業務。二是打通公共服務渠道醫保業務線上功能。群眾可在多個手機端渠道辦理醫保事項，其中粵醫保（微信端、支付寶端）54項、醫保平臺個人網廳60項、國家醫保APP16項、粵省事23項。協調市政數局將打印參保憑證、城鄉居民參保登記、異地就醫備案等10項醫保高頻事項上線各級政務中心、鎮街、村居“粵智助”自助機平臺超過1000臺。在清遠市一門式一網式綜合受理和協同調度平臺上線39項醫保政務服務事項。積極推進AI智慧醫審（數字員工RPA）系統、清遠市醫保數據資源共享及應用系統、數字檔案系統、藥店監管系統、惠民就醫系統建設工作。三是實現33個醫保經辦事項流程全優化。形成《清遠市醫療保障經辦政務服務事項辦事指南 （2023版）》，完成33個事項的流程再造并全市落實，優化后，17個事項可實現即時辦結，其余事項最長辦結時間不超過20天。四是打造“一站式”綜合柜員制服務示范點。市直和城區兩個經辦點所有窗口實施“一站式”服務，實施了開設統一的咨詢服務熱線、設立醫保政策咨詢臺、配置醫保自助查詢終端機、開展“減環節減材料減時限”活動、每季度評選窗口服務“文明之星”等系列便民舉措。五是加快推進醫保服務市內或跨省通辦。積極推動醫保服務“市內通辦”，實現市域范圍內經辦窗口業務無差別受理。持續做好醫保關系轉移接續、生育保險待遇核定與支付等“跨省通辦”事項，提升醫保經辦服務效能。
5.強化制度建設，不斷完善依法行政制度體系。
我局嚴格落實《清遠市行政規范性文件制定及管理辦法》《關于實行規范性文件統一登記編號統一印發制度》《清遠市醫療保障局行政處罰案件辦理規定》等文件要求，建立法制審核人員定期學習制度，強化對新出臺法律法規和政策文件的學習和理解，提高法制審核水平。落實重大違法行為或情節復雜的行政處罰案件集體討論制度，建立法律專家協助規范性文件及行政執法案件審查機制，充分發揮政府法律顧問、公職律師作用，確保審查意見的準確性、專業性。2023年，出臺2份規范性文件的合法性、審查率、報備率、及時率、規范率均為100%。完成28宗行政執法案件的法制審核工作。
6.推進行政執法規范化建設，提升公平文明執法能力和水平。
一是建設高素質醫療保障法治工作隊伍。要求全體干部學法、知法、懂法，掌握憲法和社會保險法、醫療保險法律法規的各項規定，堅持依法行政，在法治軌道上開展醫療保障工作。我局目前干部取得執法證有25人，全局持證率為96%。二是強化基金監管執法崗位全員培訓。采取專題培訓、以會代訓、送學培訓、跟班學習等方式，增強監管隊伍本領能力，著力打造職業化、專業化、規范化的監管隊伍。同時積極引入第三方力量，充實監管隊伍，增加工作專業性，彌補監管部門自身人員數量和專業結構的不足，全面提升基金監管能力建設。三是嚴格執行“三項制度”“雙隨機、一公開”工作細則，執法過程信息全程記載，執法過程基本做到可回溯管理。對已結案件的執法情況通過廣東省行政執法公示平臺公示，行政執法公示制度不斷完善。聘請法律顧問，指導執法工作，行政執法能力和水平整體提升。
7.加大醫保法規宣傳力度，營造良好社會氛圍。
一是精準發力，多措并舉開展集中宣傳。在人員密集和流動較多的場所，開展有針對性的宣傳。在市區三級醫療機構附近的大型廣告牌、公交車站等設置醫療保障基金公益廣告，在市區江南片區餐飲店鋪投放印有醫保政策的臺牌，公布舉報電話，引導廣大參保群眾“從我做起”遵紀守法，合理使用醫保基金，積極參與打擊欺詐騙保行為。同時，結合國家安全日活動，大力開展醫保基金監管集中宣傳進校園活動，現場為省職教城師生宣講參保、待遇、就醫等政策。二是協同發力，線上線下打造立體宣傳陣地。采取“線上＋線下”立體宣傳模式，全方位、立體式推進基金監管宣傳。如通過線上舉辦知識競賽、曝光典型案例、播放普法視頻，線下發放宣傳資料等方式，進一步普及了基金監管宣傳法律法規，有效調動了群眾參與的積極性。三是精心部署，逐級壓實基金監管宣傳責任。2023 年3月29 日，我局牽頭舉行醫保基金監管集中宣傳月活動啟動儀式，全市醫保部門相關人員、定點醫藥機構代表、社會監督員代表及媒體代表等參加了啟動儀式。啟動儀式對集中宣傳月活動進行了動員部署，要求各級醫保部門緊緊圍繞“安全規范用基金 守好人民‘看病錢’”這個主題，繼續突出學好、守好、用好《條例》這條主線，結合地區實際，認真謀劃部署，科學組織實施，采取群眾喜聞樂見、形式多樣、線上線下相結合的方式，開展好集中宣傳教育活動，提高社會各界特別是“兩定”機構和參保人對醫保基金監管的關注度、認同度和支持度，增強行業自律意識，增強群眾知法守法觀念。
8.全面推進政務公開，有效化解社會矛盾糾紛。
一是全面推進政務公開，建設陽光醫保。我局在微信公眾號、官網等渠道及時發布各類醫療保障政策法規、醫保繳費、醫保待遇、醫療救助等信息，保障人民群眾依法獲取醫保政策信息，為促進政府職能轉變、建設法治政府發揮積極作用。二是強化對行政權力的制約和監督。自覺接受黨內監督、人大監督、民主監督、司法監督，強化行政機關內部監督，自覺接受社會監督，及時受理群眾咨詢投訴，目前受理12345政務熱線51宗，按期答復率100%。同時加大與相關部門的協調配合，有效預防和化解社會矛盾。
二、存在問題
我局雖在法治政府建設工作上取得一定成績，但在實際工作中仍有不足。
（一）依法行政能力水平有待進一步提高。一是具備法律專業資格的人員儲備不足，法制審查力量薄弱，執法監督工作經驗缺乏，執法監督能力仍須進一步提高。二是依法依規化解矛盾能力有待提高。隨著醫保制度改革向縱深推進，群眾的法治意識和維權意識不斷增強，醫保咨詢及投訴的數量呈上升趨勢。醫保干部應對復雜問題時，運用法治思維和法治方式化解矛盾、維護穩定的能力仍顯不足。三是普法宣傳教育水平有待進一步提升。普法宣傳教育的形式、措施和方法缺乏創新，以案釋法工作中缺乏通俗易懂、精準有效的宣傳內容，普法宣傳的質量和效果有待進一步提升完善。
（二）推動醫保行政執法領域信息化建設仍須加強。一是由于國家醫保局下發的執法文書和我省執法信息平臺文書有不相匹配之處，加之執法經驗不足，我局利用廣東省行政執法信息平臺和行政執法監督網絡平臺開展行政執法及執法監督較少。二是在一些新領域缺乏有效監管手段。例如檢查藥店違規套現個人賬戶問題時，個別藥店用關停藥店，申請退出醫保等手段滅失證據，目前缺乏有效的監管手段，給監管工作帶來較大困難。需進一步加大信息化建設，強化醫保事前、事中智能監控，提升“互聯網+監管”水平。
三、下一步工作計劃
下階段，我局將進一步學習貫徹黨的二十大精神，全面落實法治政府建設工作各項要求，推進新時代醫保事業改革發展。一是強化法治隊伍建設，增強全體干部隊伍的法治思想意識，進一步提升行政執法水平，著力打造一支覆蓋全市的專業化、規范化醫保執法隊伍。創新宣傳方式，加強醫保領域法律法規和政策宣傳。二是推進醫保領域信息化建設，利用信息化手段規范執法程序，提升監管水平，提高執法質量，推動行政執法辦案的規范化、程序化、透明化。努力為全市人民提供更多高效、優質的醫療保障服務，為推動我市醫保事業高質量發展提供有力的法治保障。
清遠市醫療保障局
2023年12月29日
