清遠市醫療保障局2021年法治政府建設年度報告

清醫保綜〔2022〕9號

　　2021年以來，我局法治政府建設工作以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會精神，深入學習貫徹習近平法治思想、中央全面依法治國工作會議精神，落實我省2021年全面依法治省、依法行政工作要點。在市委、市政府的正確領導下，根據《清遠市2021年依法行政工作要點》（清府法治辦〔2021〕26號》等文件要求，堅持依法行政，扎實推進醫療保障法治建設工作，不斷增加人民群眾對醫保的獲得感、幸福感、安全感。現將有關工作情況匯報如下：

　　一、推進法治政府建設的主要舉措和成效

　　（一）加強組織領導，認真做好學習貫徹

　　一是我局法治政府建設工作由局領導親自抓，及時召開了法治政府建設工作會議，籌劃年度法治政府建設工作，研究部署工作方案。重點分析查找法治政府建設工作中的不足之處，將年度法治政府建設工作對照工作要點對標對表，制定具體工作計劃，把每一項工作分解到每個相關科室，落實責任人，強化責任擔當，法治政府建設工作按計劃穩步推進。二是開展理論學習中心組專題學習，傳達習近平法治思想和中央全面依法治國工作會議精神，緊密結合黨史學習教育不斷把貫徹習近平法治思想引向深入；研究推動《法治政府建設實施綱要（2021-2025年）》貫徹落實；嚴格執行黨政主要負責人履行推進法治建設第一責任人職責制度，將履行推進法治建設第一責任人職責列入年終述職，將推進法治建設情況作為黨政領導班子和領導干部考核的重要內容。

　　（二）突出重點抓落實，積極推進法治醫保建設

　　1.明確行政執法權責，依法履行政府職能

　　我局嚴格按照國家醫保局《醫療保障行政執法事項指導目錄》明確的7項行政檢查、6項行政處罰、2項其他行政職權和行政強制權責清單進行行政執法，做到有法可依，執法必嚴，提升醫保行政執法的權威性，有效履行了醫療保障的職能。

　　2.構建藥品集團采購“信用管理體系”，助力優化營商環境

　　（1）以“信用管理體系”為抓手，構建藥品采購管理新機制。我局針對藥品集團采購中極少數配送企業不履約，導致藥品供應不穩定、配送不及時等問題，構建了以“信用管理體系”建設為基礎的新型管理機制，進一步規范和約束藥品配送企業的履約行為。

　　一是重新修訂了藥品配送企業服務協議，引入信用體系管理相關條款，實行藥品配送企業主動承諾與失信懲戒相結合的管理方式。全市41家藥品配送企業均與市醫保服務中心重新簽訂配送企業服務協議，同時提交書面信用承諾書。

　　二是多渠道信用公示。市醫保服務中心密切與市發展改革局和藥品采購平臺等部門的聯系，分別在信用網站與藥品采購平臺對藥品配送企業的主動承諾內容進行公示，接受社會各界監督，建立了藥品采購信用管理新機制。

　　（2）認真落實信用懲戒措施。對配送企業出現未按配送時限向醫療機構配送藥品或隨意提價、捆綁銷售等違反協議的行為，各醫療機構及時將有關情況向采購平臺和市醫保服務中心進行反饋。經查實的配送企業不履約行為，由市醫保服務中心將違約失信信息報送至市信用管理部門，在信用網站同步相關信息，并依據信用網站企業信用報告中的失信記錄情況，進行失信聯合懲戒，以此規范配送企業的履約行為，解決藥品供應“難題”，保障群眾用藥。尤其是短缺藥品保障供應方面，要求配送企業自主填報配送價格后掛網并在全市范圍內無差別配送各醫療機構。目前，有關配送企業已對274個品種的短缺藥進行了報價，基本包含了我市醫療機構所需品種；短缺藥報價均不高于參考價格，其中44個品種明顯低于參考價，如注射用尿激酶（10萬單位）參考價為2890元，此次報價1950元，降幅達32%。“信用管理體系”進一步確保了配送企業及時高效履約配送，保障藥品供應。同時，也穩定了藥品價格，凈化藥品市場，助力優化營商環境。

　　3.強化醫保基金監管，筑牢法治醫保基礎

　　根據國家醫療保障局、省醫療保障局的部署，2021年聚焦“假病人”“假病情”“假票據”等“三假”欺詐騙保問題開展定點醫療機構“三假”專項整治行動，我市醫保部門通過采取日常監督檢查、專項檢查、抽查復查、飛行檢查、聯合檢查等多種現場檢查措施，并結合運用智能監控、大數據分析等信息化手段，對醫療行為進行事前、事中、事后全方位實時監控管理，同時積極引入商業保險、信息技術服務機構和會計師事務所等第三方力量參與基金監管工作，扎實開展“三假”專項整治工作，取得顯著成效。已完成對全市定點醫療機構全覆蓋檢查，檢查定點醫療機構270家（醫院182家，門診88家），處理醫院182家。專項整治工作開展以來，共追回違規違法使用的醫保基金4890.41萬元，行政處罰罰款80.01萬元，特別是在2021年3月12日，市醫保局、公安局聯合查處了清遠清城廣大綜合醫院、清遠崇愛中醫院兩家涉嫌騙保的定點醫療機構，38名犯罪嫌疑人被移送起訴，形成了巨大震懾，我局聯合市公安局、市檢察院、市中級人民法院發出《關于敦促違規違法醫療機構及時投案自首的通告》后，全市共 115 家醫療機構自查后主動退回違規違法使用的醫保基金 2912.12 萬元。據統計，全市民營醫院住院人次同比下降53.35%，醫保基金統籌支付的住院費用同比下降49.88%，節約醫保基金近2億元。我市打擊欺詐騙保專項整治工作得到廣東省公安廳、廣東省醫療保障局的高度肯定，廣東省醫療保障局專門上報國家醫療保障局，并發文各地級以上市醫療保障局，指出清遠市的經驗做法值得全省各級醫保部門學習借鑒。今年我市的基金監管工作邁上了新的臺階，逐漸形成“不敢騙、不能騙、不想騙”的三位一體的基金監管新格局。

　　4.強化制度建設，不斷完善依法行政制度體系

　　一是加強規范性文件制定和監督管理。嚴格落實《清遠市行政規范性文件制定及管理辦法》《關于實行規范性文件統一登記編號統一印發制度》等制度要求，嚴把規范性文件程序合規、內容合法關。制定印發了《清遠市醫療保障局公平競爭審查內部工作程序》，嚴格落實公平競爭審查制度。2021年，出臺的2份部門規范性文件的合法性審查率、報備率、及時率、規范率均為100%。二是進一步推進醫療保障基金監管制度建設。動員社會各界參與醫療保障基金監管，持續保持嚴厲打擊欺詐騙保的高壓態勢，全方位維護醫療保障基金安全，結合我市實際，2021年5月31日出臺了《清遠市醫療保障基金社會監督員制度》，同時草擬了《清遠市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施辦法（試行）》，已通過司法局合法性審核，正提請市政府印發。

　　5.推進行政執法規范化建設，提升公平文明執法能力和水平

　　一是建設高素質醫療保障法治工作隊伍。要求全體干部學法、知法、懂法，重點學習掌握《中華人民共和國憲法》《行政處罰法》《社會保險法》《重大行政決策程序暫行條例》等法律法規，堅持依法行政，在法治軌道上開展醫療保障工作。我局目前干部取得執法證有22人，全局持證率為96%。二是嚴格執行我局“三項制度”“雙隨機、一公開工作細則”。聘請法律顧問，指導執法工作，執法過程信息全程記載，執法過程基本做到可回溯管理。對已結案件的執法情況通過廣東省行政執法公示平臺公示，行政執法公示制度不斷完善，行政執法能力和水平整體提升。

　　6.加大醫保普法宣傳力度，營造良好社會氛圍

　　一是我局結合每年打擊欺詐騙保維護基金安全集中宣傳月活動，加強醫保法規宣傳。4月份開展“宣傳貫徹《醫療保障基金使用監督管理條例》 加強基金監管”主題宣傳和被查處的兩家醫療機構以案說法活動，樹立正反典型，加強專項治理“三假”輿論宣傳，針對不同的對象采用不同的方式進行宣傳：對定點醫藥機構負責人和醫保管理相關人員利用集中開會、培訓、約談等形式進行宣貫；對醫療機構醫護人員采取到院集中開會培訓形式進行宣貫；對全市的重點人群（重復住院參保人、醫生、護士等）利用微信或短信形式不定期推送《醫療保障基金使用監督管理條例》、典型案例和打擊欺詐騙保等相關宣傳信息。同時通過報紙、微信公眾號、宣傳櫥窗、戶外LED屏等多種媒體渠道進行廣泛宣傳，營造良好氛圍。二是積極開展普法宣傳。今年開展了保密法學習宣傳，并按照市普法辦“12.4”憲法宣傳周的要求，進行了憲法學習宣傳活動。

　　7.全面推進政務公開，有效化解社會矛盾糾紛

　　一是全面推進政務公開，建設陽光醫保。我局官網及時公布醫療保障政策法規、醫保繳費、醫保待遇、醫療救助等信息，保障人民群眾依法獲取醫保政策信息的權利，為促進政府職能轉變、建設法治政府發揮積極作用。二是強化對行政權力的制約和監督。自覺接受黨內監督、人大監督、民主監督、司法監督，強化行政機關內部監督，自覺接受社會監督，及時受理群眾咨詢投訴，目前受理12345政務熱線499宗，按期答復率100%。同時加大與相關部門的協調配合，有效預防和化解社會矛盾。

　　二、存在問題

　　我局雖在法治政府建設工作上取得一定成績，但在實際工作中仍有不足。主要表現在： 一是精通法律專業人才儲備不足，法制審核力量薄弱。二是執法隊伍缺乏執法經驗，執法人員編制不足，能力素質和執法水平仍須進一步提高。三是醫保領域信息化建設仍須加強。

　　三、下一步工作

　　下階段，我局將全面落實法治政府建設工作各項要求，推進新時代醫保事業改革發展。強化行政執法隊伍專業能力建設，著力打造一支專業化、規范化、覆蓋全市的醫保執法隊伍。加快推進醫保領域信息化建設，加快實現對我市醫療保障業務、定點醫藥機構、參保群眾全流程的貫通監管和服務，為全市百姓帶來更多高效、優質的醫療保障服務，為推動我市醫保事業高質量發展提供有力的法治保障。

　　清遠市醫療保障局

　　2022年1月13日