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　　〔主動公開〕

　　清醫保監函〔2021〕88號

清遠市醫療保障局關于市政協七屆會議第20210270號提案答復的函

楊偉代表：

　　您提出的《關于加強醫療保障基金監督管理的建議》（第20210270號）已收悉，現將辦理結果答復如下：

　　一、關于“創新監管方式方法和建立健全監管機制。要創新監管方式方法，監管工作要實現全過程。一是對醫療、醫藥的質量和安全進行全過程監管；二是對醫療機構的運行進行全過程監管；三是對醫保從業人員（醫保醫生和醫保經辦人員）進行全過程監管；四是對參保人就醫行為進行全過程監管。要建立健全監管機制。一是運用隨機和公開方式，提高抽查效率；二是建立信用機制，健全信息公開等制度，增強監管的透明度；三是建立綜合協同監管與監管結果共享共用機制，將監管結果與等級評定、醫保基金定額、評優評先掛鉤；四是建立健全智能監管機制，充分運用云計算、大數據、生物識別等技術手段，形成網絡化、全景式監管體系；五是建立風險預警和評估機制，引入第三方專業機構，加強醫保運行的風險評估和分析，提高發現問題和防范、化解風險的能力”的建議。

　　市醫保部門自2019年成立以來，在市委市政府堅強領導下，始終把打擊欺詐騙保、維護基金安全作為首要任務，認真貫徹落實國家、省、市相關部署，聯合公安、衛生健康等部門開展醫保領域違法違規行為專項治理，做了大量工作，取得了明顯成效。一是建章立制。先后出臺了《清遠市醫療保障局執法信息公示制度》《清遠市醫療保障局行政處罰全過程記錄信息管理制度》《清遠市醫療保障局重大行政處罰案件集體討論制度》《清遠市醫療保障局“雙隨機、一公開”抽查工作實施細則（試行）》《清遠市醫療保障局行政處罰案件辦理規定》《清遠市醫療保障基金社會監督員制度》等制度，近期也將出臺《清遠市欺詐騙取醫保基金行為舉報獎勵的實施辦法》。隨著2021年5月1日施行的《醫療保障基金使用監督管理條例》和7月15日施行的《醫療保障行政處罰程序暫行辦法》《規范醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量權辦法》等相關基金監管法律法規相繼實施，我市醫保部門將按照省、市要求不斷完善我市的醫療保障基金監管工作制度。二是多措并舉，加強部門聯動，形成監管合力。全市各級醫療保障部門利用智能監控、人臉識別、大數據分析等信息智能化手段和聘請第三方專業技術機構，結合日常檢查、飛行檢查、專項檢查等方式，共檢查定點醫藥機構3322家次，處理違法違規定點醫藥機構469家次，追回基金金額共3412.22萬元；在今年3月12日，市醫保局、公安局聯合查處了兩家涉嫌騙保的定點醫療機構，涉案金額特別巨大。到目前為止，公安機關已對兩家醫療機構涉案的38名犯罪嫌疑人移送檢察院審查起訴；全市市場監督管理部門采取“源頭嚴防、過程嚴管、風險嚴控”的監管措施，落實監管責任，全市系統共出動檢查人員8792人次，檢查醫療器械生產、經驗、使用單位14257家次。監督檢查藥品批發（零售連鎖總部）企業38家次，監督檢查率100%，檢查零售藥店1225家次，醫療機構1319家次，加強了藥品、器械的質量監督管理。

　　接下來，醫保部門將進一步貫徹落實省醫保局、市委、市政府部署要求，加快推進“三假”、“不合理檢查”專項整治工作，對欺詐騙保行為發現一起、查處一起，露頭就打，絕不姑息，不斷凈化我市醫保基金運行環境。同時，依托國家信息平臺，加快推進醫保領域信息化建設，實現對我市醫療保障業務、定點醫藥機構、參保群眾全流程的貫通監管和服務，建立信用、評級、風險預警和評估等機制。強化行政執法隊伍專業能力建設，加強《條例》學習培訓、實踐運用，著力打造一支專業化、規范化、覆蓋全市的醫保執法網絡體系；充分利用第三方專業力量、社會監督員、行業協會等社會力量參與監督檢查；健全嚴密有力的基金監管機制，用好用足協議管理、稽核處理、行政處罰、司法監察、刑事打擊等懲處手段，完善基金監管方式，持續鞏固基金監管高壓態勢，進一步維護基金安全。

　　二、關于“加強醫保政宣傳培訓，積極推進醫保支付方式改革。加強醫保政策的宣傳培訓，組織定點醫療機構有關人員對醫保政策的學習，讓醫務人員能熟練掌握醫保政策，有效避免因對政策掌握不清而導致單位和醫務人員個人行為違規而增加就診患者經濟負擔。同時，加強與社保、衛健部門緊密聯系，進一步抓好行業管理和規范就醫，監督定點醫療機構自覺、有效的按診療規范開展合規的檢查檢驗和治療，控制醫療費用不合理增長。積極推進醫保支付方式改革，遵循醫療保障“保基本、廣覆蓋、可持續”的原則，深化醫療保障結算方式和管理制度改革，促進公立醫院回歸公益性質，營利性醫療機構規范診療行為，提高醫療機構服務能力，完善醫療保障相關制度，實施科學化和精細化管理，科學制定預算，確定醫療機構醫保基金總額預算指標，實行總額控制管理。”的建議。

　　市醫保局高度重視醫保政策及惠民措施的宣傳工作，每年四月份是打擊欺詐騙保、醫保政策集中宣傳活動月，宣傳活動采取多種措施、運用多種載體，線上線下結合，向廣大人民群眾普及醫保政策知識，同時動員社會各方共同推進醫保基金監管工作，強化定點醫藥機構和參保人員法治意識，自覺維護醫療保障基金安全。今年集中宣傳月的主題是“宣傳貫徹《條例》 加強基金監管”，市醫保局主要措施有：一是到醫院進行宣傳，結合近期市醫保局聯合公安部門共同查處的兩間定點醫療機構涉嫌欺詐騙保案件，以案說法，進一步增強了醫護人員的法律意識和自我保護意識。二是統一對全市的重點人群（重復住院參保人、享受醫療救助人群、醫生、護士等）利用微信和短信功能不定期推送《條例》內容和打擊欺詐騙保的宣傳信息，利用移動短信對人民群眾發送宣傳標語231次，共651588條。三是利用新聞推送、宣傳海報、視頻、微信推文等多種形式，通過報紙、微信公眾號、宣傳櫥窗、戶外LED屏等多種媒體渠道，其中利用LED、戶外大屏等媒體播放宣傳短片50020次；懸掛宣傳專欄376個，張貼宣傳海報8100份，制作派發宣傳資料223580冊；瀏覽微博、微信公眾號關注人次6829人，網絡直播觀看人數6262人。通過上述措施，加強對人民群眾宣傳，加強信息公開、警示教育和醫保政策宣傳，接受群眾咨詢，提高廣大群眾的知曉率和參與率。

　　市醫保局遵循醫保基金“以收定支、收支平穩、略有結余”的原則，從2020年度起，我市所有定點醫療機構均在按病種分值結算辦法的基礎上，全面進行了“總額控制、結余留用、合理超支分擔”支付方式改革，住院統籌基金年度付費控制總額實行“年初預算、月度預付、年終決算”管理。按照國家和省相關規定，市醫保局將積極推進醫保支付方式改革，不斷完善我市醫療保障付費方式，進一步探索按項目付費、單病種定額、日間手術、基層病種等其他付費方式改革，支持基層衛生醫療機構發展，確保普通病、常見病、多發病患者留在基層就醫，提高醫保基金使用效能，有效減輕群眾醫療費用負擔。

　　三、關于“加強監管專業隊伍和組織體系建設。醫保監管說到底是對人的行為的監管，也必須依靠人去監管。在各種監管方式、監管手段中，人是第一位的決定因素。要提高監督隊伍的業務素質，采取專題討論、聘請專家授課、外派人員參加專題培訓學習等方式，對監管人員有針對性地進行醫學、審計、財務、管理等方面的培訓，建立一支高素質的專業技術人員隊伍，確保監督工作規范、高效。”的建議。

　　為加強《醫療保障基金使用監督管理條例》和相關政策法規培訓學習，提升隊伍理論、業務、執法能力，市醫保局和清遠市社會保險基金管理局聯合舉辦的“清遠市醫療保障政策法規和業務經辦培訓班”分別在連州市等地分三期舉行，市醫保局、各分局，市醫保中心，各縣（市）醫保局，經辦機構及各定點醫療機構工作人員共480人參加。市醫保局長期聘請專業律師作為法律顧問，定期為工作人員講法釋法，解讀各種法律法規。同時積極派出各科室業務人員參加國家、省舉行的業務、政策培訓班。隨著不斷的培訓學習，市醫保局隊伍的政策理論水平、業務能力、執法專業水平將會進一步提升。

　　感謝您提出的寶貴意見和建議，以及對我市醫保工作的關心與支持

　　清遠市醫療保障局

　　2021年8月17日