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　　〔主動公開〕

　　清醫保監函〔2021〕68號

清遠市醫療保障局關于市政協七屆會議第20210259號提案答復的函

民建清遠市支部委員會：

　　貴支部提出的《關于進一步發揮醫保局職能作用加強醫療領域監管的建議》（第20210259號）收悉，現將辦理結果答復如下：

　　一、關于“根據國家政策法規，制定和完善醫療保障各項工作規程，建章立制，形成一套行之有效的醫療保障工作機制，進一步發揮監管效力，防范監管漏洞，保障醫保基金安全和規范管理，保障人民群眾利益。”的建議

　　醫保基金是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”，黨中央、國務院高度重視醫保基金監管工作，國家在2020年先后出臺《關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號），為醫保基金監管工作作出了頂層設計，明確了目標、方向和要求。

　　我局自2019年1月成立以來，在市委市政府堅強領導下，始終把加強醫保基金監管、維護基金安全作為工作任務和首要職責，認真貫徹落實國家、省、市相關部署，先后出臺了《清遠市醫療保障局執法信息公示制度》《清遠市醫療保障局行政處罰全過程記錄信息管理制度》《清遠市醫療保障局重大行政處罰案件集體討論制度》《清遠市醫療保障局“雙隨機、一公開”抽查工作實施細則（試行）》《清遠市醫療保障局行政處罰案件辦理規定》《清遠市醫療保障基金社會監督員制度》等制度，近期也將出臺《清遠市欺詐騙取醫保基金行為舉報獎勵的實施辦法》。隨著2021年5月1日施行的《醫療保障基金使用監督管理條例》和7月15日施行的《醫療保障行政處罰程序暫行辦法》《規范醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量權辦法》等相關基金監管法律法規相繼實施，我局將按照省、市要求不斷完善我市的醫療保障基金監管工作制度，健全基金監管機制。

　　二、關于“切實對藥品、耗材的招標采購和使用全程監管，防范風險”的建議

　　為規范我市藥品、耗材的采購和使用行為，我局主要的措施有：一是2019年12月31日市政府印發了《清遠市人民政府辦公室關于印發清遠市推進藥品集團采購實施方案的通知》（清府辦〔2019〕29號），按通知精神我市實施藥品集團采購。同時組織全市定點醫療機構落實完成國家試點擴圍、第二藥品集中帶量采購工作任務，繼續落實國家第三批、第四批、試點擴圍續期和第二批續期，以及省聯盟頭孢氨芐藥品集團帶量采購等工作，2020年我市藥品集團采購平均降價12.29%。二是2020年12月25日聯合市衛健局印發《關于做好醫用耗材平臺采購工作的通知》（清醫保綜〔2020〕70號）確定我市定點醫療機構醫用耗材采購平臺為廣東省藥品電子交易平臺（醫用耗材聯盟采購區）和廣州醫用耗材采購交易平臺，要求各醫療機構執行平臺采購。組織了全市定點醫療機構進行國家集采冠脈支架等高值耗材和省集采冠狀動脈球囊擴張導管類醫用耗材及新型冠狀病毒核酸檢測、人工晶體等相關醫用耗材集中帶量采購工作。三是市醫保局各分局、市醫保中心及各縣（市）醫保局均指定專人負責藥品、醫用耗材平臺采購日常監管，保障藥品、醫用耗材陽光采購和及時供應，并對醫院使用藥品、醫用耗材執行零加成情況進行監管，保障基金安全。

　　三、關于“根據清遠市的實際情況，統籌好城鄉醫療保障待遇標準，建立健全與籌資水平相適應的待遇調整機制。”的建議

　　我市于2011年起，醫療生育保險全面實現了城鄉一體和市級統籌，建立了多層次醫療保障制度（包括：住院基本醫療保險統籌、大病補充醫療保險統籌、門診特定病種統籌、普通門診統籌、醫療救助統籌）；全市統一政策、統一籌資標準、統一待遇標準、統一經辦流程、統一信息系統、統一管理結算。目前，我市醫療保障水平居全省中上水平，我局將根據國家和省相關規定，結合我市醫保基金收支運行情況，做好醫保待遇動態調整工作。

　　四、關于“加強各項工作政策法規的培訓，建設一支熟悉政策、業務精湛、執法嚴謹的工作隊伍。”的建議

　　為加強《醫療保障基金使用監督管理條例》和相關政策法規培訓學習，提升隊伍理論、業務、執法能力，我局和清遠市社會保險基金管理局聯合舉辦的“清遠市醫療保障政策法規和業務經辦培訓班”分別在連州市等地分三期舉行，市醫保局、各分局，市醫保中心，各縣（市）醫保局，經辦機構及各定點醫療機構工作人員共480人參加。我局長期聘請專業律師作為法律顧問，定期為工作人員講法釋法，解讀各種法律法規。同時積極派出各科室業務人員參加國家、省舉行的業務、政策培訓班。隨著不斷的培訓學習，我局隊伍的政策理論水平、業務能力、執法專業水平將會進一步提升。

　　五、關于“依法查處個人或醫療機構的違法違規行為，加強信息化和智能化技術的運用，打擊欺詐騙保行為，對違法違規案件及時予以曝光和警示，切實把人民群眾的‘看病錢’、‘救命錢’管好用好。”的建議

　　我局自2019年成立以來，在市委市政府堅強領導下，始終把打擊欺詐騙保、維護基金安全作為首要任務，認真貫徹落實國家、省、市相關部署，聯合公安、衛生健康等部門開展醫保領域違法違規行為專項治理，做了大量工作，取得了明顯成效。兩年多以來，全市各級醫療保障部門利用智能監控、大數據分析等信息智能化手段結合日常檢查、飛行檢查、專項檢查等方式，共檢查定點醫藥機構3322家次，處理違法違規定點醫藥機構469家次，追回基金金額共3412.22萬元。在今年3月12日，在市委市政府的統一指揮和周密部署下，市醫保局、公安局聯合查處了兩家涉嫌騙保的定點醫療機構，到目前為止，共批捕兩家醫療機構涉案人員23人，取保候審14人，涉案金額特別巨大，打擊力度之大，屬全國首例。同時，我局積極主動聯系相關媒體，注重輿論引導和正面宣傳，在清遠日報、清遠電視臺、新媒體、清遠發布等新聞媒體對案件情況進行了曝光，形成震懾，營造了我市基金監管的高壓態勢，全市醫保基金使用的安全性得到進一步加強。

　　六、關于“加強醫保政策及惠民措施的宣傳，以正面反面相結合的形式普及醫保政策知識，重點做好農村領域及老年人的知識普及，提升人民群眾對欺詐騙保行為的辨別能力，引導人民群眾正確管理個人醫保資金，發揮社會各方的監督作用，促使醫療機構規范運用醫保基金，確保醫保基金安全規范管理。”的建議

　　我局高度重視醫保政策及惠民措施的宣傳工作，每年四月份是打擊欺詐騙保、醫保政策集中宣傳活動月，宣傳活動采取多種措施、運用多種載體，線上線下結合，向廣大人民群眾普及醫保政策知識，同時動員社會各方共同推進醫保基金監管工作，強化定點醫藥機構和參保人員法治意識，自覺維護醫療保障基金安全。今年集中宣傳月的主題是“宣傳貫徹《條例》加強基金監管”，我局主要措施有：一是到醫院進行宣傳，結合近期市醫保局聯合公安部門共同查處的兩間定點醫療機構涉嫌欺詐騙保案件，以案說法，進一步增強了醫護人員的法律意識和自我保護意識。二是統一對全市的重點人群（重復住院參保人、享受醫療救助人群、醫生、護士等）利用微信和短信功能不定期推送《條例》內容和打擊欺詐騙保的宣傳信息，利用移動短信對人民群眾發送宣傳標語231次，共651588條。三是利用新聞推送、宣傳海報、視頻、微信推文等多種形式，通過報紙、微信公眾號、宣傳櫥窗、戶外LED屏等多種媒體渠道，其中利用LED、戶外大屏等媒體播放宣傳短片50020次；懸掛宣傳專欄376個，張貼宣傳海報8100份，制作派發宣傳資料223580冊；瀏覽微博、微信公眾號關注人次6829人，網絡直播觀看人數6262人。通過上述措施，加強對人民群眾宣傳，加強信息公開、警示教育和醫保政策宣傳，接受群眾咨詢，提高廣大群眾的知曉率和參與率。

　　基金監管工作需要社會各界共同參與和監督，市醫保局在官網公布了投訴舉報方式，廣大群眾對欺詐騙保行為可以進行舉報。

　　感謝民建清遠市支部委員會提出的寶貴意見和建議，以及對我市醫保工作的關心與支持。

　　清遠市醫療保障局

　　2021年7月19日