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　　〔主動公開〕

　　清醫(yī)保監(jiān)函〔2021〕68號

清遠市醫(yī)療保障局關(guān)于市政協(xié)七屆會議第20210259號提案答復的函

民建清遠市支部委員會：

　　貴支部提出的《關(guān)于進一步發(fā)揮醫(yī)保局職能作用加強醫(yī)療領(lǐng)域監(jiān)管的建議》（第20210259號）收悉，現(xiàn)將辦理結(jié)果答復如下：

　　一、關(guān)于“根據(jù)國家政策法規(guī)，制定和完善醫(yī)療保障各項工作規(guī)程，建章立制，形成一套行之有效的醫(yī)療保障工作機制，進一步發(fā)揮監(jiān)管效力，防范監(jiān)管漏洞，保障醫(yī)保基金安全和規(guī)范管理，保障人民群眾利益。”的建議

　　醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”，黨中央、國務(wù)院高度重視醫(yī)保基金監(jiān)管工作，國家在2020年先后出臺《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）《關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號），為醫(yī)保基金監(jiān)管工作作出了頂層設(shè)計，明確了目標、方向和要求。

　　我局自2019年1月成立以來，在市委市政府堅強領(lǐng)導下，始終把加強醫(yī)保基金監(jiān)管、維護基金安全作為工作任務(wù)和首要職責，認真貫徹落實國家、省、市相關(guān)部署，先后出臺了《清遠市醫(yī)療保障局執(zhí)法信息公示制度》《清遠市醫(yī)療保障局行政處罰全過程記錄信息管理制度》《清遠市醫(yī)療保障局重大行政處罰案件集體討論制度》《清遠市醫(yī)療保障局“雙隨機、一公開”抽查工作實施細則（試行）》《清遠市醫(yī)療保障局行政處罰案件辦理規(guī)定》《清遠市醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員制度》等制度，近期也將出臺《清遠市欺詐騙取醫(yī)保基金行為舉報獎勵的實施辦法》。隨著2021年5月1日施行的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》和7月15日施行的《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行辦法》《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》等相關(guān)基金監(jiān)管法律法規(guī)相繼實施，我局將按照省、市要求不斷完善我市的醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作制度，健全基金監(jiān)管機制。

　　二、關(guān)于“切實對藥品、耗材的招標采購和使用全程監(jiān)管，防范風險”的建議

　　為規(guī)范我市藥品、耗材的采購和使用行為，我局主要的措施有：一是2019年12月31日市政府印發(fā)了《清遠市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)清遠市推進藥品集團采購實施方案的通知》（清府辦〔2019〕29號），按通知精神我市實施藥品集團采購。同時組織全市定點醫(yī)療機構(gòu)落實完成國家試點擴圍、第二藥品集中帶量采購工作任務(wù)，繼續(xù)落實國家第三批、第四批、試點擴圍續(xù)期和第二批續(xù)期，以及省聯(lián)盟頭孢氨芐藥品集團帶量采購等工作，2020年我市藥品集團采購平均降價12.29%。二是2020年12月25日聯(lián)合市衛(wèi)健局印發(fā)《關(guān)于做好醫(yī)用耗材平臺采購工作的通知》（清醫(yī)保綜〔2020〕70號）確定我市定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)用耗材采購平臺為廣東省藥品電子交易平臺（醫(yī)用耗材聯(lián)盟采購區(qū)）和廣州醫(yī)用耗材采購交易平臺，要求各醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行平臺采購。組織了全市定點醫(yī)療機構(gòu)進行國家集采冠脈支架等高值耗材和省集采冠狀動脈球囊擴張導管類醫(yī)用耗材及新型冠狀病毒核酸檢測、人工晶體等相關(guān)醫(yī)用耗材集中帶量采購工作。三是市醫(yī)保局各分局、市醫(yī)保中心及各縣（市）醫(yī)保局均指定專人負責藥品、醫(yī)用耗材平臺采購日常監(jiān)管，保障藥品、醫(yī)用耗材陽光采購和及時供應，并對醫(yī)院使用藥品、醫(yī)用耗材執(zhí)行零加成情況進行監(jiān)管，保障基金安全。

　　三、關(guān)于“根據(jù)清遠市的實際情況，統(tǒng)籌好城鄉(xiāng)醫(yī)療保障待遇標準，建立健全與籌資水平相適應的待遇調(diào)整機制。”的建議

　　我市于2011年起，醫(yī)療生育保險全面實現(xiàn)了城鄉(xiāng)一體和市級統(tǒng)籌，建立了多層次醫(yī)療保障制度（包括：住院基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌、大病補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌、門診特定病種統(tǒng)籌、普通門診統(tǒng)籌、醫(yī)療救助統(tǒng)籌）；全市統(tǒng)一政策、統(tǒng)一籌資標準、統(tǒng)一待遇標準、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一管理結(jié)算。目前，我市醫(yī)療保障水平居全省中上水平，我局將根據(jù)國家和省相關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市醫(yī)保基金收支運行情況，做好醫(yī)保待遇動態(tài)調(diào)整工作。

　　四、關(guān)于“加強各項工作政策法規(guī)的培訓，建設(shè)一支熟悉政策、業(yè)務(wù)精湛、執(zhí)法嚴謹?shù)墓ぷ麝犖椤！钡慕ㄗh

　　為加強《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》和相關(guān)政策法規(guī)培訓學習，提升隊伍理論、業(yè)務(wù)、執(zhí)法能力，我局和清遠市社會保險基金管理局聯(lián)合舉辦的“清遠市醫(yī)療保障政策法規(guī)和業(yè)務(wù)經(jīng)辦培訓班”分別在連州市等地分三期舉行，市醫(yī)保局、各分局，市醫(yī)保中心，各縣（市）醫(yī)保局，經(jīng)辦機構(gòu)及各定點醫(yī)療機構(gòu)工作人員共480人參加。我局長期聘請專業(yè)律師作為法律顧問，定期為工作人員講法釋法，解讀各種法律法規(guī)。同時積極派出各科室業(yè)務(wù)人員參加國家、省舉行的業(yè)務(wù)、政策培訓班。隨著不斷的培訓學習，我局隊伍的政策理論水平、業(yè)務(wù)能力、執(zhí)法專業(yè)水平將會進一步提升。

　　五、關(guān)于“依法查處個人或醫(yī)療機構(gòu)的違法違規(guī)行為，加強信息化和智能化技術(shù)的運用，打擊欺詐騙保行為，對違法違規(guī)案件及時予以曝光和警示，切實把人民群眾的‘看病錢’、‘救命錢’管好用好。”的建議

　　我局自2019年成立以來，在市委市政府堅強領(lǐng)導下，始終把打擊欺詐騙保、維護基金安全作為首要任務(wù)，認真貫徹落實國家、省、市相關(guān)部署，聯(lián)合公安、衛(wèi)生健康等部門開展醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為專項治理，做了大量工作，取得了明顯成效。兩年多以來，全市各級醫(yī)療保障部門利用智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析等信息智能化手段結(jié)合日常檢查、飛行檢查、專項檢查等方式，共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)3322家次，處理違法違規(guī)定點醫(yī)藥機構(gòu)469家次，追回基金金額共3412.22萬元。在今年3月12日，在市委市政府的統(tǒng)一指揮和周密部署下，市醫(yī)保局、公安局聯(lián)合查處了兩家涉嫌騙保的定點醫(yī)療機構(gòu)，到目前為止，共批捕兩家醫(yī)療機構(gòu)涉案人員23人，取保候?qū)?4人，涉案金額特別巨大，打擊力度之大，屬全國首例。同時，我局積極主動聯(lián)系相關(guān)媒體，注重輿論引導和正面宣傳，在清遠日報、清遠電視臺、新媒體、清遠發(fā)布等新聞媒體對案件情況進行了曝光，形成震懾，營造了我市基金監(jiān)管的高壓態(tài)勢，全市醫(yī)保基金使用的安全性得到進一步加強。

　　六、關(guān)于“加強醫(yī)保政策及惠民措施的宣傳，以正面反面相結(jié)合的形式普及醫(yī)保政策知識，重點做好農(nóng)村領(lǐng)域及老年人的知識普及，提升人民群眾對欺詐騙保行為的辨別能力，引導人民群眾正確管理個人醫(yī)保資金，發(fā)揮社會各方的監(jiān)督作用，促使醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范運用醫(yī)保基金，確保醫(yī)保基金安全規(guī)范管理。”的建議

　　我局高度重視醫(yī)保政策及惠民措施的宣傳工作，每年四月份是打擊欺詐騙保、醫(yī)保政策集中宣傳活動月，宣傳活動采取多種措施、運用多種載體，線上線下結(jié)合，向廣大人民群眾普及醫(yī)保政策知識，同時動員社會各方共同推進醫(yī)保基金監(jiān)管工作，強化定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員法治意識，自覺維護醫(yī)療保障基金安全。今年集中宣傳月的主題是“宣傳貫徹《條例》加強基金監(jiān)管”，我局主要措施有：一是到醫(yī)院進行宣傳，結(jié)合近期市醫(yī)保局聯(lián)合公安部門共同查處的兩間定點醫(yī)療機構(gòu)涉嫌欺詐騙保案件，以案說法，進一步增強了醫(yī)護人員的法律意識和自我保護意識。二是統(tǒng)一對全市的重點人群（重復住院參保人、享受醫(yī)療救助人群、醫(yī)生、護士等）利用微信和短信功能不定期推送《條例》內(nèi)容和打擊欺詐騙保的宣傳信息，利用移動短信對人民群眾發(fā)送宣傳標語231次，共651588條。三是利用新聞推送、宣傳海報、視頻、微信推文等多種形式，通過報紙、微信公眾號、宣傳櫥窗、戶外LED屏等多種媒體渠道，其中利用LED、戶外大屏等媒體播放宣傳短片50020次；懸掛宣傳專欄376個，張貼宣傳海報8100份，制作派發(fā)宣傳資料223580冊；瀏覽微博、微信公眾號關(guān)注人次6829人，網(wǎng)絡(luò)直播觀看人數(shù)6262人。通過上述措施，加強對人民群眾宣傳，加強信息公開、警示教育和醫(yī)保政策宣傳，接受群眾咨詢，提高廣大群眾的知曉率和參與率。

　　基金監(jiān)管工作需要社會各界共同參與和監(jiān)督，市醫(yī)保局在官網(wǎng)公布了投訴舉報方式，廣大群眾對欺詐騙保行為可以進行舉報。

　　感謝民建清遠市支部委員會提出的寶貴意見和建議，以及對我市醫(yī)保工作的關(guān)心與支持。

　　清遠市醫(yī)療保障局

　　2021年7月19日