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　　〔主動公開〕

　　清醫保待函〔2021〕45號

清遠市醫療保障局關于市政協七屆會議第2021028號提案答復的函

劉大姿委員：

　　您提出的《關于建議積極開展清遠市普惠型商業健康保險項目的提案》（第2021028號）收悉，現答復如下：

　　按照國家和省相關規定，我市醫療保險已全面實現了城鄉一體化和市級統籌，并建立了住院基本醫療保險統籌、大?。ㄑa充）醫療保險統籌、門診特定病種統籌、普通門診統籌、醫療救助（含二次救助）兜底保障多層次的醫療保障制度；截止當前，我局暫未主導或牽頭與相關商業保險公司開展普惠型商業性相關醫療保險產品，主要原因如下：

　　一、開展商業性“普惠型醫?！贝嬖趩栴}。

　　（一）各商業保險公司推廣的健康保險產品的供給和設計有待完善，市場行為、銷售、賠付等關鍵環節監管制度和相關約束措施尚未健全；商業保險公司主要目的是加快與政府合作迅速擴大業務、獲取多維度醫保數據、從而實現整體健康險業務和其他險種的壯大，但在“普惠型醫?！钡母采w率、續保率、可持續發展等問題考慮不夠充分。

　?。ǘ┥虡I性“普惠型醫保”參保覆蓋率難于保證，主要是醫療保險保障能力不斷提升，目前參保人均有基本醫療保險、大?。ㄑa充）醫療保險保障，困難人群有大病醫療保險政策傾斜和醫療救助（二次救助）兜底保障，剩余有意向參保的人群普遍為普通城鄉居民，商業性“普惠型醫保”對于已患重病患者的確是個福音，但沒有普通人群的參與繳費將難于保證可持續發展。

　　（三）醫療保障部門主導或牽頭推行“普惠型醫?！贝嬖谝欢ㄐ姓L險。城鄉居民基本醫療保險個人繳費280元/年已難于開展征繳工作，若參保率無法保證的情況下，商業保險公司將無法正常運作，當出現嚴重虧損時，導致無法正常理賠或合作期滿不再開展和承辦，對已參保的重病患者無法續保和得到保障，屆時，出現的矛盾政府和醫療保障部門也需要承擔和解釋，可能影響政府和醫保部門的公信力。

　　（四）現全國各地保險公司開展“普惠型醫?！碑a品參差不齊，普遍存在追隨當前這個趨勢，盲目跟風的問題。目前，各地基本醫療保險和大病補充醫療保險年度支付上限普遍為50萬元左右，商業性“普惠型醫?！钡谋ＹM從50至200元，賠付額度從150萬至300萬元不等，并設置不同的賠付門檻，僅拿發病率較少的高額醫療費用作為案例，以低保費、高額賠付的方式吸引群眾參保，導致群眾對“普惠型醫?！钡捅ＹM高額賠付理解存在異議，對現行的基本醫療保險高保費、?；局贫却嬖谝欢ǖ睦斫庹`區。

　　二、全國各地于2020年底前先后推出“普惠型醫?！毕嚓P商業醫療保險產品，現全國各地開展“普惠型醫?！背痪€城市外，其他地市暫沒有很好的成功經驗借鑒。結合實際，我局與商業保險公司合作開展商業性“普惠型醫?！碑a品保持慎重態度，下一步將開展深入調研工作，結合各地開展成功案例，在省醫療保障局的統一部署和指導下開展商業性“普惠型醫保”業務，確保商業性“普惠型醫?！庇锌沙掷m發展的空間，保障群眾合法利益，維護政府和醫保部門公信力。

　　誠摯感謝您對我市醫療保障工作的關心和支持。

　　清遠市醫療保障局

　　2021年6月11日