〔B〕
〔主動公開〕
清醫(yī)保待函〔2021〕28號
關(guān)于人大建議醫(yī)保門診報銷范圍縣域互通（立案號2021041號）的答復(fù)
雷健代表：
根據(jù)《關(guān)于醫(yī)保門診報銷范圍縣域互通》（立案號2021041）的內(nèi)容和建議，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)就門診報銷范圍縣域互通問題答復(fù)如下：
一、我市已建立了基本醫(yī)療保險、大病（補(bǔ)充）醫(yī)療保險、醫(yī)療救助兜底市級統(tǒng)籌的多層次醫(yī)療保障制度；住院和門診基本醫(yī)療、大病補(bǔ)充醫(yī)療和醫(yī)療救助醫(yī)療費(fèi)用在全市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可實(shí)現(xiàn)就醫(yī)“一站式”結(jié)算，但普通門診需在本人選定的普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含所屬衛(wèi)生站）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用方可納入醫(yī)療保險支付范圍和就醫(yī)“一站式”結(jié)算，其主要原因如下：
（一）醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金以“以收定支、收支平衡，保基本、廣覆蓋、可持續(xù)”為原則，目前我市醫(yī)療保險參保人無須另行繳交普通門診費(fèi)即可享受普通門診待遇，所需普通門診費(fèi)用由統(tǒng)籌基金列支和財政補(bǔ)助構(gòu)成；普通門診統(tǒng)籌基金按每人每年72元（實(shí)行一般診療費(fèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)79元）進(jìn)行籌資，其中市財政補(bǔ)助6元，縣財政補(bǔ)助3元，其余由統(tǒng)籌基金列支，籌資水平相對較低。
（二）由于普通門診統(tǒng)籌基金籌資水平有限，因此我市采取人頭包干結(jié)算制度，普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按定點(diǎn)人數(shù)統(tǒng)籌使用人頭包干費(fèi)用，不設(shè)參保人年度最高支付限額；因病情需要的，可由選定機(jī)構(gòu)向上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，發(fā)生門診醫(yī)療費(fèi)用由參保人選點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定給予報銷。若不實(shí)行選點(diǎn)和人頭包干結(jié)算，將無法合理分配和結(jié)算普通門診統(tǒng)籌基金，無法保障基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)作；因此，按照當(dāng)前我市普通門診的籌資水平和結(jié)算辦法，放開普通門診選點(diǎn)就診條件仍未成熟。
（三）當(dāng)前普通門診統(tǒng)籌政策全省不統(tǒng)一，各地市根據(jù)本市醫(yī)療保險基金使用情況和籌資水平自行制定政策；為了提高基金使用效率，保障參保人基層就醫(yī)需求，現(xiàn)全省大部分地市普通門診均采用定點(diǎn)人頭包干結(jié)算制度，就如何解決流動人員普通門診就醫(yī)和結(jié)算問題，現(xiàn)全國各地沒有先進(jìn)的做法，仍在探索和試行過程中。
二、結(jié)合縣域緊密型醫(yī)共體建設(shè)推進(jìn)，針對普通門診縣域互通就醫(yī)結(jié)算問題，我局已列入2021年工作清單。探索對已實(shí)行行政、人員、財務(wù)、質(zhì)量、藥械、信息系統(tǒng)“六統(tǒng)一”管理的縣域緊密型醫(yī)共體，作為一個定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保年度統(tǒng)籌基金總額預(yù)決算，實(shí)行“總額控制、結(jié)余留用”結(jié)算支付方式，統(tǒng)籌基金預(yù)決算總額由醫(yī)共體牽頭單位統(tǒng)籌使用、管理、分配和結(jié)余留用；屆時，普通門診人頭包干費(fèi)用按醫(yī)共體各醫(yī)療機(jī)構(gòu)選點(diǎn)總?cè)藬?shù)進(jìn)行包干使用，參保人可結(jié)合自身實(shí)際選擇在醫(yī)共體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行普通門診就診和結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。探索和開展我市醫(yī)共體普通門診互通就醫(yī)結(jié)算制度，需根據(jù)我市各縣（市、區(qū)）“縣域緊密型醫(yī)共體”建設(shè)和落實(shí)“六統(tǒng)一”情況穩(wěn)步推進(jìn)。
感謝您的寶貴建議和意見，也希望您一如既往的關(guān)注和支持我市醫(yī)療保障工作，我局將按照國家和省規(guī)定落實(shí)好醫(yī)療保障工作。
清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局
2021年4月29日
抄送：市人大選聯(lián)委，市政府督查室，連山縣醫(yī)療保障局。
