2020年全市醫保系統堅持黨建引領，按照“保基本、可持續、解民憂、推改革”的總要求，整合醫保制度、聚合管理力量、統籌基金支付，加快建立覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系，服務大局、大膽創新，把制度優勢轉化為治理效能，機構改革紅利初步顯現，人民在醫療保障方面的獲得感和幸福感顯著增強。

　　一、醫保基金運行情況

　　截至2020年11月底，全市職工醫保（含生育保險）參保67.85萬人，當期總收入19.21億元，總支出19.56億元，當期赤字0.35億元，累計結余18.15億元。全市居民醫保參保338.37萬人，當期總收入23.35億元，總支出26.90億元，當期赤字3.55億元，累計結余6.86億元。

　　二、工作成效及亮點

　　（一）市級統籌，一站式結算，醫療救助顯現機構改革紅利

　　一是全省率先實現醫療救助“一站式”跨省結算。2019年7月2日，我市在全省率先實現醫療救助“一站式”跨省結算，群眾在本地醫院及全國異地聯網結算醫院就診享受醫療保險后，直接由系統進行醫療救助“一站式”結算，無需墊付跑腿。

　　二是醫保、醫療救助政策無縫銜接，資金統籌使用，顯現機構改革紅利。改革后，實現了醫療救助市級統籌（之前是縣級統籌）、二次醫療救助，將起付標準、自費項目納入二次救助范圍，貧困群眾醫療保障水平進一步提高，實現了部分特殊人員醫療費用豁免，特困人員實際報銷比例達到100%，低保對象和建檔立卡人員實際報銷比例達到94%以上。2020年1-11月，我市建檔立卡貧困人員12.4萬人，已100%落實政府全額資助參加2020年城鄉居民醫保，享受門診、大病醫保傾斜待遇及醫療救助待遇27.70萬人次，報銷醫療費用2.32億元（含醫療保險及醫療救助）。截至2020年11月，我市醫療救助對象共51.31萬人，醫療救助總金額1.41億元。

　　三是針對特殊人群出臺救助政策。除已明確城鄉居民醫療保險個人繳費由醫療救助基金給予全額救助的醫療救助對象外，其他特殊困難人員（包括：Ⅰ至Ⅲ級重度殘疾人員、軍烈屬、困境兒童、純二女結扎戶、未參保的無名氏和強制醫療精神病患者、麻風病患者、符合條件的塵肺病患者等）城鄉居民醫療保險個人繳費部分調整為“由市級統籌醫療救助基金給予100%救助”。符合條件的塵肺病患者納入基本醫療、大病保險、醫療救助保障范圍，醫療救助標準按照特困供養人員標準執行。

　　（二）大膽創新，精準施策，疫情防控中展現醫保擔當

　　1.在全省啟動一級應急響應前一天（1月23日）就預撥1000萬到定點救治醫院，為我市在全省率先病例清零提供資金保障。

　　2.不折不扣落實上級政策：一是做到“兩個確保”、“五個全部”。新冠肺炎醫療費用按“五個全部”要求納入醫保基金支付范圍，參保人、醫療機構“零負擔”，確保患者不因費用問題影響就醫、確保收治醫療機構不因支付政策影響救治。迅速制定核酸檢測價格標準，并將檢測費用納入醫保支付。截至12月，按照國家和省的結算進度，已結算新冠確診17人次（11人）費用12.50萬元，已結算核酸檢測費用37.10萬人次，2702.7萬元。后續費用結算工作將每月常態化開展。二是降低職工醫保費率。2019年3月起至2021年4月，我市城鎮職工基本醫療保險單位繳費比例分階段從6.5%下降至6%、3.25%、6%，預計將為企業減負3.72億元。疫情減半征收期間，對已按時足額繳費的企業繳納部分退回企業，共退費1318.69萬元，涉及企業12425家/次。

　　3.在我市啟動一級應急響應第3天成立“若有戰、我先上”志愿者突擊隊。

　　4.及時出臺我市醫保政策助力疫情防控：一是將19家指定發熱門診月度預付額提高到100%。二是開放普通門診選點。三是發熱患者到非選點的普通門診就診可享受門診報銷。

　　5.2020年度居民醫保繳費延至其疫情結束后三個月內。

　　（三）藥品集團采購效果顯著，全國首創“兩個機制”，形成“清遠模式”

　　在全國率先建立醫療機構引入擔保銀行、配送企業提交保證金（保函）兩個藥品集團采購工作機制，各銀行已為清遠160家醫療機構藥品采購單位提供了約18.5億人民幣的擔保額度，采購藥品后如醫療機構出現未按時結算藥款的情況時，自動觸發擔保銀行代醫療機構支付藥款機制，配送企業出現不履約則按協議扣罰相應額度保證金。解決偏遠山區基層藥價高、配送難問題，創新性構建采購融資擔保一體化體系，增加了市場流動性，減輕了醫療機構付款壓力及配送企業回款壓力；做到保供應，特別是基層醫療機構藥品供應有保障并能及時供應；商業責任和義務承擔的配匹機制營造了穩定公平透明營商環境；實現了藥品降價。改革后，全市藥價平均降幅12.29%，全市年采購額約16億元，今年可節省資金約2億元。

　　（四）守正不渝、創新不止，破解醫保領域城鄉二元結構

　　一是門診一站式實時結算覆蓋到村。2020年1月，“清遠市普通門診村居衛生站實時上傳結算APP”正式上線，全市包括基層衛生站在內的2236家門診實現門診“一站式”實時結算，APP可人臉識別參保人身份，并實時上傳就診明細結算，全程高效快捷結算，精準實時監管，從源頭上解決因手工結算產生的假處方、虛構、偽造就診資料騙取醫保基金等問題，改變了以前先墊付資金，憑票到鄉鎮衛生院報銷的狀況。

　　二是172個村居實現32項醫（社）保業務家門口辦理。為了最大限度方便群眾辦理醫（社）保業務，我局先后在清城區、英德連樟村、新聯村、連南三排鎮共172個村居建設醫療保障“小一門”基層政務服務平臺，把原來在社保大廳及鄉鎮（街辦）才能辦理的32項高頻醫（社）保業務下放到村級辦理。

　　（五）完成了職工醫保和生育保險合并實施。2020年1月起，實現參保同步登記，基金合并運行，征繳管理一致，監督管理統一，經辦服務一體化，增強了基金共濟能力，提高管理效能。

　　（六）雙向融合，差異管理，醫保監管治理能力現代化

　　醫保監管從“管理”向“治理”轉變，以大數據+智能監控破解監管對象多而執法人員少，社會期望高而傳統監管能力低，騙保方式升級快而監管能力提升慢的難題。

　　一是大數據+智能監控助推服務和監管雙向融合。依托醫保智能監管系統，實時獲取全市醫療數據，全面篩查疑點信息，對醫療機構的診療行為和醫療費用開展事前提示、事中預警、事后審核全流程一體化的智能監控。二是風險等級差異化管理提升監管實效性、針對性。依托監管大數據區分風險等級，實行普遍性的日查夜查與針對性的專項治理的差異化監管，先后開展精神病收治亂象、打擊醫療機構欺詐騙保專項整治、高值耗材和大型儀器設備使用、理療行為亂象等專項治理行動，通過專項治理，有力震懾欺詐騙保行為。2019年至今年10月止，經核實不納入基本醫療保險待遇支付范圍的共93宗，涉及醫療總費用209.23萬元，處罰（含協議性懲罰）和責令退回107.94萬元。

　　（七）做好國家醫療保障15項醫保編碼工作。已按照要求完成維護醫療系統單位、定點醫療機構、定點藥店共1222家，14854人，基本完成維護工作。

　　（八）做好2019年住院醫療費用年終清算相關工作。職工醫療保險清算金額為1.44億萬元，居民醫療保險清算金額為2.56億萬。

　　（九）開展日間手術及醫療費用納入醫療保障基金支付范圍。確定我市首批開展的日間手術病種目錄，后續將根據開展情況和結合實際進行適時調整，逐步擴大日間手術病種和術式范圍。

　　（十）廣州清遠兩市醫療保障業務對接簽約。簽訂《廣州市和清遠市社會醫療保險參保等效憑證的互認合作協議》和《關于將清遠市第二人民醫院清遠市清城區洲心社區服務中心納入廣州市醫療保障異地指定醫療機構的意向書》。

　　（十一）完成大病（補充）醫療保險服務項目招標。確定我市職工補充醫療保險由清遠平安保險公司承辦，城鄉居民醫療保險和城鎮職工大病補充醫療保險由清遠財保公司承辦。

　　三、下一步重點工作

　　（一）堅持和加強黨的全面領導，旗幟鮮明講政治。增強“四個意識”、堅定“四個自信”、做到“兩個維護”，提高政治站位，始終在政治立場、政治方向、政治原則、政治道路上同以習近平同志為核心的黨中央保持高度一致；把政治標準、政治要求貫徹到工作全過程和醫保事業發展各方面；堅持黨要管黨、全面從嚴治黨，圍繞中心、建設隊伍、服務群眾，推動黨建工作與醫保業務工作深度融合、相互促進，增強黨建工作實效。加強黨的紀律建設，履行黨風廉政建設主體責任，加強和改進作風，密切聯系群眾，嚴格落實中央八項規定精神。

　　（二）強化理論武裝。繼續加強習近平新時代中國特色社會主義思想的學習，推進“兩學一做”學習教育常態化制度化，引導黨員、干部堅定理想信念宗旨，自覺加強黨性鍛煉。

　　（三）全力配合做好省級統籌工作。落實省局關于省級統籌的工作部署，在規定時點實施省級統籌，實行職工醫保、居民醫保、大病保險、生育保險、醫療救助省級統籌，實現制度框架、參保繳費、待遇標準、基金管理、服務管理、信息系統“六統一”，目前正在配套開展政策梳理及信息系統建設工作。

　　（四）做好國家醫療保障信息平臺上線準備工作。目前，醫療保險業務經辦使用省人社大集中系統。國家醫保局在全國范圍內統一建設了一套全新的醫療保障信息平臺取代當前的系統。按照省醫保局的統一部署，我市要在2021年按省的時間截點做好上線準備工作。已完成組織準備（已成立以邵軍副市長為組長的領導小組等）、經辦網絡部署、醫保政策收集等工作，正在開展兩定機構網絡部署、醫保業務流程調整、系統適配、接口接入等工作，下一步將做好本地醫保政策適配、三大目錄匹配、歷史數據遷移、新舊平臺切換及上線后的系統培訓、本地運維和運營資金保障等工作。

　　（五）深化醫療保險結算支付方式和管理制度改革。貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》《清遠市深化醫療保險結算支付方式和管理制度改革實施方案》待市政府審批印發后，做好相應的落實工作，并完善醫保監管、藥品、醫用耗材采購等配套措施。

　　（六）推進醫療保障基金監管制度體系改革。貫徹落實《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》，開展打擊欺詐騙保專項行動，持續加大醫保監管力度。開展醫療行為生物識別風控（人臉識別）、藥品耗材（進、銷、存）監控、智慧醫保服務平臺（經辦服務滿意度評價）等智能監控功能的拓展和病案系統建設、開發工作。

　　（七）扎實推進藥品及醫用耗材集團采購工作。

　　（八）進一步擴大醫保“小一門”基層政務服務平臺建設。為在全市剩余的1050個行政村中全面實現醫保業務下放，我局已向廣清幫扶辦申請將醫保“小一門”基層政務服務平臺建設列入廣清幫扶項目，所需資金合計約1680萬元，目前正與廣清幫扶指揮部溝通。

　　清遠市醫療保障局

　　2020年12月31日